医院领导干部深入科室制度.docx

医院领导干部深入科室制度 1. 医院领导干部深入科室制度 1.1 医院领导干部深入科室调查讨论制度 1.1.1 医院领导干部要常常深入所分管的科室，调查讨论，直接把握状况，抓好典型，帮助总结推广先进阅历准时发觉、订正存在的问题，坚持持续改良 1.1.2 深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及效劳质量、患者生活等工作征求科室及各类人员对医院治理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改良工作 1.1.3 院领导要参与局部业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等 1.2 医院领导干部行政查房制度 1.2.1 目的 院长带着相关职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途径，也是对职能科室工作的考核，促进科室治理科学化、标准化、标准化，加强科室之间的沟通、协调和支持，准时发觉问题、解决问题。

1.2.2 适用范围 适用于院长行政查房相关工作 1.2.3 职责 1.2.3.1 院办及分管院领导 a 负责组织院长行政查房，包括确定查房主题（内容）、查房时间，组织查房工作，进展查房总结、发出整改意见和督导整改等 b 负责检查科室行政治理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、效劳态度、医德医风、规章制度落实状况等协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 c 负责院长行政查房资料归档、保管 1.2.3.2 医务科、质控科、病案治理科及分管院领导 负责检查科室首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例争论制度、术前争论制度、医患沟通制度、知情告知制度等医疗核心制度的执行状况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理标准用药状况；按专科收治病人状况；临床教学开展状况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行状况等协调并解决临床科室相关工作问题并形成检查记录 1.2.3.3 护理部、院感科及分管院领导 负责检查科室根底护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理状况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行状况；护理查房、病区治理、药品治理；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感治理状况等。

协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.4 财务科、医保物价科及分管院领导 负责检查执行财务医保治理制度状况；诊断、检查、治疗、护理、用药合规性等协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.5 药剂科及分管院领导 负责检查处方质量、用药标准性与合理性、抗生素使用标准、麻醉药品和精神药品使用和治理等协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.6 医学装备科及分管院领导 负责检查医学装备使用、维护保养及记录等协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.7 信息科及分管院领导 负责检查医学信息装备使用、维护保养及记录等协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.8 后勤科、保卫科及分管院领导 负责检查科室环境卫生、水电治理、安全保卫、物资供给和治理、用餐问题、后勤设备使用与治理、修理保障等协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.9 其他行政职能科及分管院领导 负责各自职能范围内的检查工作。

协调并解决临床科室相关工作问题形成检查记录 1.2.3.10 被检查科室主任、护长（负责人） 针对医疗、护理、药学、科研、教学、后勤保障及科室治理的开展状况、当前所面临的困难等内容进展汇报对检查反应及整改意见制定改良措施，并报告 1.2.4 程序 1.2.4.1 院办确定查房主题准时间后，通知院领导、职能科室负责人及被检查科室 1.2.4.2 职能科室负责人进展现场查房必要时提前召集被检查科室全体人员开会，布置检查任务 1.2.4.3 召集被检查科室全体工作人员及检查人员召开现场反应会 a 被检查科室主任、护长（负责人）汇报科室状况、存在需要协调解决的问题 b 各职能科反应检查状况对科室工作进展点评，并提出合理化建议以及详细要求 c 院长依据检查状况，对科室提出需要医院协调解决的问题，当场做出打算，交相关职能部门落实办理；需要进一步讨论解决的事项，提交院长办公会，争论打算后形成改良方案，交相关职能部门执行 1.2.4.4 各职能科室形成检查记录并报院办，院办整理形成《行政查房记录》，并向被检查科室发出《行政查房整改通知》。

1.2.4.5 被检查科室就行政查房反应状况及《行政查房整改通知》要求，形成《行政查房整改措施》报院办及相关职能科室 1.2.4.6 在下次查房反应会中，对要求职能科室落实的事项，被检查科室整改状况、仍旧存在的问题、改善措施，职能科室督办状况等需要进展汇报，由各相关职能科室汇报 1.2.5 相关文件 1.2.5.1 《行政查房人员分工安排》 1.2.6 记录 1.2.6.1 《行政查房记录》 1.2.6.2 《行政查房整改通知》 1.2.6.3 《行政查房整改措施》 1.3 领导班子集体专题讨论医疗质量与安全治理工作制度 1.3.1 医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改良意见与措施，并有反应记录文件 1.3.2 严密围绕医疗质量与安全治理的重点与目标，对存在的不良大事与缺陷，要从治理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化气氛。

1.3.3 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参与的“医疗质量与安全治理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议 篇2：度科室质量掌握规划 咸阳市中心医院 2023年度神经内科 质 量 控 制 计 划 咸阳市中心医院神经内科 质控组织机构及职责 一、组织机构 组长：薛常虎主任 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锐利主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰医师 质控员：吴军副主任 职责：全面负责科室医疗质量与安全治理工作 二、科室质量掌握小组职责分工及成员 （1） 科室质量掌握小组职责 科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者科室质控小组职责如下： 1、科室医疗质量掌握小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3~5人组成 2、结合本科室特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药标准，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量治理制度，标准医疗行为，强化质量意识 4、根据医院质量掌握方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩 6、参与质控科的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施 7、每季度对科室医疗质量掌握状况进展总结、分析、制定整改规划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改良科室质量 （2） 详细分工 薛常虎主任：对科室的医疗质量总负责 杜翔副主任医师：帮助科主任负责对科室的医疗质量进展和考核 杨琼护士长：负责对护理质量进展检查和考核 高锐利主管医师：帮助护士长负责对护理质量进展检查和考核 院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师 医疗安全、科研、进修及实习人员治理、支农、医保政策，新技术及新工程治理：闫西茹 单病种及临床路径监控员：韩涛医师。

农和政策、危险值治理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反响监控员：陈鹏主治医师 病历质量掌握及病种治理、传染病登记及培训、超月患者治理、复诊患者治理：韩涛 输血监控、出院患者登记：张杰住院医师 疑难、死亡、术前病历争论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良大事监控、非规划二次手术监控：陈鹏医师 2023年02月24日 2023年度科室质量掌握规划 一、需要改良的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例争论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等 2．加强医疗质量关键环节的治理 3．加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改良的意识和参加力量，严格执行医疗技术操作标准和常规 4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本学问、根本技能”必需人人达标 （二）病历书写 1.《中医病历书写标准》的学习和领悟，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习； 2.病历书写中的准时性和完整性； 3.体检的全面性和精确性； 4.上级医生查房的准时性和记录内容的标准性； 5.日常病程记录的准时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的争论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡争论记录等）； 6.治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特别检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器械知情同意谈话记录等； 7.治疗的合理性（特殊是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.。