血液透析中急性并发症的处理.ppt

血液透析中急性并发症的 处理 绍兴市人民医院 王时敏定 义在血液透析过程中或在透析结 束时发生的与透析治疗本身相 关的并发症为急性透析并发症 常见的血液透析并发症：• 首次使用综合症 （FUS） • 低血压 • 高血压 • 发热 • 出血 • 溶血 • 失衡综合症 （DS）一、首次使用综合症• FUS是一种过敏反应 • 在使用新的透析器时发生 机理: • 补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应 ，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原 从而产生反应临床分型及处理策略A型 B型 发生率 5/10万透析次 3—5/100透析次 发病 时 透析开始20—30分钟内，多在5分钟内 透析开始1时 表现 呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性 胸痛、背痛水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉 挛 程度 中度或重度。

通常较轻 预充盐水 可以减轻 （—） 处理 暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素 继续透析，或抗组织胺或激素 无特殊处理 预防 用r-射线消毒的透析器，适当冲洗 适当预处理 二、低血压• 原因 • 有效血容量减少：除水过多过快，超滤率>毛细血管再充 盈 • 血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水份移 向组织间或细胞内 • 自主神经功能率乱：颈A、主A、心肺压力感受器的反射 弧功能障碍，代偿机制缺陷 • 醋酸盐透析：末稍血管扩张，周围阻力下降 • 进餐：特别是饱食，可使胃肠血管扩张，血容量重新分布 临床表现• 透析早期血压下降多由于首次透析对血容量减少 不适应，或由于老年病人，或心脏本身疾病。

• 透析中后期血压下降多由于超滤过多过快 • 早期表现有打呵欠、便意、后背发酸 • 典型的低血压表现为恶心、呕吐、出汗；重者可 出现面色苍白、呼吸困难血压明显下降可在 90/60mmHg以下直至听不清处理• 发现面色苍白者可以先给予生理盐水100—200ml ，后测血压 • 降低超滤率，提高透析液钠浓度，或改为旁路透 析 • 非糖尿病者可给予高糖，或高渗盐水 • 如输入500ml生理盐水仍不能纠正，可用升压药 物 • 进餐后常发生的低血压可在透析后进食预 防• 透前教育，消除恐惧心理，预充盐水 • 严重贫血者可先输血， • 严重低蛋白血症者可在透析中输入血浆或白蛋白 • 对心源性低血压或感染性休克者，可用强心药或升压药 • 改变透析方式，用预贯透析或HF • 使用生物相容性好的透析器 • 对醋酸钠不耐受者改用碳酸氢钠透析 • 可调钠加低温透析三、高血压v是指在透析过程中血压升高机 理v尚不十分明确多数学者认为是 由于透析中超滤脱水，血钠降低， 血浆肾素活性增高而致血压增高表 现v特点：多在透析的中、后期发生 如血压>180/100mmHg可有头痛 ，少见恶心呕吐除非出现高血压 危象。

处 理• 舌下含服硝苯地平，卡托普利对轻、中度血压升 高可能有效 • 如收缩压>200mmHg，可静推酚妥拉明5mg血压 可很快下降，但可能很快回升 • 也可用压宁定25mgIV或75—100mg加入250ml 盐水中静滴 • 也可用硝普钠50—100mg加入500ml盐水中静滴 • 可试用镇静剂四、发热v 以前较多见，目前已不多见 常发生在透析中或透析后原 因• 高温透析 • 感染 • 输血反应 • 热原反应表 现• 热原反应通常发生在透析后1小时主 要症状有寒战、高热、恶心、呕吐、 肌痛、痉挛、低血压处 理• 对症处理为主 • 感染者可用抗生素 • 寒战者可用异丙嗪、地塞米松；如寒 战症状严重或持续状态不能控制，静 脉注射哌替啶是有效的措施预 防• 目前发热之所以少见，是因为重在预防 • 要严格执行操作常规 • 对水处理系统的及时监测：反渗水及透析 液细菌<100cfu/ml，且在50cfu/ml时要及 时采取措施；内毒素在反渗水输出端 <1EU/ml,进入透析机点上<2EU/ml五、出血vCRF患者的血小板功能障碍，毛 细血管脆性增加，自发性出血的发 生率增加，体内肝素化是出血的真 接诱因，不同脏器出血可出现不同 的临床症状。

常见出血部位v胃肠道出血 • 硬膜下血肿 • 珠网膜下腔出血、脑出血 • 泌尿系出血 • 血性胸腔积液 • 血性渗出性心包炎 • 眼底出血处 理• 根据出血部位、出血程度采取相应措施 • 建议应用低分子肝素不影响血小板聚 集，也不影响纤维蛋白与血小板的结合， 不延长出血时间 • 无肝素化透析 • 严重者改腹膜透析六、溶血• 原因： • 透析液配方错误或比例泵故障或致透析液 低渗传感器失灵） • 血泵过紧，对红细胞机械损伤 • 透析液温度过高消毒剂残留 • 异型输血处理与预防v一旦发现有溶血现象，应立即暂 停透析，查清原因，采取有效措施 ，检查透析液及血液相关数椐贫 血严重者可输新鲜血液，并要预防 高血钾引起的致死危险性透析时 输血一定要严格查对 七、失衡综合症 DSv指在透析中或在透析后24小时内 所发生的有脑电图特征性改变的一 组神经精神症状原 因1、脑水肿学说：尿素逆渗透效应 2、细胞内酸中毒学说：CO2和碳 酸氢钠扩散速度不同，脑脊液中 PH值下降表 现• 1:脑型DS：常有恶心、呕吐、头痛、焦躁、嗜睡严重 者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。

• 脑电图表现为脑波强度异常增加 • 2:肺型DS：常在透析结束后出现呼吸困难逐渐加重，不 能平卧、口唇发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿症状尿 素氮下降速度越快越易发生 • 动物模型显示肺组织内渗透压明显高于血浆，形成肺/血 渗透压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿诱导透析70 mmol 50 mmol30 mmol10mmol①71.4mOsm—35.7mOsm ②57.2 mOsm—28.6mOsm ③42.8 mOsm—21.4mOsm ④28.6mOsm—14.3mOsm诱导透析因DS多发生在首次 透析或间隔时间过长的 患者，因此合理安排诱 导透析尤为重要• 诱导透析的主要目的是： 最大限度地减少渗透压梯 度对血流动力学的影响和 导致水的异常分布 • 诱导透析主要方法是：通 过降低透析效率，增加透 析频率，使血浆渗透压缓 慢下降，使机体内环境有 个平衡适应过程，减少不 良反应预防及处理• 多次短时透析，一般从3小时开始，每次增加半小 时逐步过渡到规律性透析 • 使用小面积、低效透析器 • 血流量不宜太大 • 提高透析液钠浓度 • 一旦发生DS，可用高糖、高渗盐水。

• 吸O2、酌情给予镇静剂 • 严重者应停止透析谢 谢 ！。