临床规范应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中.ppt

临床规范应用rt-PA静脉溶栓 治疗缺血性卒中董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院AHA指南2007：推荐I级建议 1.大力支持患者或市民启用911系统，911调度员派遣时要优先卒中（I类， 证据水平B） 2.为了增加卒中后最初几小时内获得治疗的人群，建议通过教育计划提高公 众对于卒中的认识（I类，证据水平B） 3.建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育计划（I类， 证据水平B ） 4.建议对救护人员进行简单评估（I类，证据水平B） 5.鼓励使用卒中识别程序,如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查（I类，证据水平B ） 6. 建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗，强烈鼓励建立可以供救护人 员使用的卒中规程（I 类，证据水平B） 7.患者应被快速转运到能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治疗 救护人员必须通知即将接诊的急诊室，以便动员适当的资源（I 类， 证据水平B） II级建议 远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗 （IIa 类，证据水平B）鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积 累经验AHA指南2007：推荐•I 级建议 1.建立初级卒中中心（I类，证据水平B）。

设计一些社区的 初级卒中中心，处理单纯性卒中的病人，使用急性期治疗 手段（如静脉使用rtPA），并且使这些病人进入卒中单元 ，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系 2.建立综合卒中中心（I类，证据水平C）处理复杂类型的 卒中，如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治 疗的病人（例如，外科手术或血管内治疗）或需要重症监 护的病人 3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织认证 联合委员会）（I类，证据水 平B）工作组鼓励更多的 医疗中心寻求认证 4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的 医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I类，证据水 平B）AHA指南2007：推荐 急诊评估和诊断 •I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体 2.卒中量表最好是使用NIHSS（I类，证据水平B） 3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I类，证据水平B） 4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I类，证据水平B）。

5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I类，证据水平B） •III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查（III 类，证据水平B) 2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III 类，证据水平B）脑影像识 别脑出血的价值非常高蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临 床过程通常不同于缺血性卒中 如果患者的卒中可能继发于感染性疾 病，可能需要检查脑脊液 辅助检查•所有患者 – 平扫脑CT 或脑MRI – 血糖 – 血清电解质/肾功化验 – 心电图 – 心肌缺血标志物 – 全血计数，包括血小板计 数 – 凝血酶原时间/国际标准化 比率（INR）* – 活化部分凝血活酶时间* – 氧饱和度 •部分患者 – 肝功化验 – 毒理学筛查 – 血液酒精水平 – 妊娠试验 – 动脉血气（如果怀疑缺氧） – 胸部X 线检查（如果怀疑肺 病） – 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔 出血而CT未见到血） – 脑电图（如果怀疑痫性发作 ）AHA指南2007：推荐影像学检查 n I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I 类，证据水 平A）2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I 类，证据水平A）3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I 类，证据水平C）4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I 类，证据水平A） 5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I 类，证据水 平A） n II 类建议 1. 无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以 妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb 类，证据 水平A）2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入来说，血管影像学检查是必要 的预备措施（IIa 类，证据水平B） n III 类建议1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III 类，证据水 平C）2.急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3 小时，不能因为血管成像延误治疗 （III 类，证 据水平B）头CT病理生理学治疗窗病理生理学治疗窗 Perfusion CTPerfusion CT病理生理学治疗窗病理生理学治疗窗 Mismatch MRIMismatch MRI缺血性卒中急性期治疗策略评价、诊断和分诊紧急药物治疗： 静脉溶栓预防复发 防止并发症可能的药物治疗: 动脉溶栓 抗血小板 影像指导下静脉溶栓 神经保护 其他非药物方法0 0小时小时0-30-3小时小时3-6小时8-48小时AHA指南2007： rtPA静脉溶栓入选标准 临床症状符合缺血性卒中的诊断 神经体征不应自发性缓解 NIHSS>4分 慎用于严重患者(NIHSS>24) 卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血 时间窗＜3 小时 最近3 个月内无头部创伤和卒中 最近3 个月内无心肌梗塞 最近21 天内无胃肠道或尿道出血 最近14 天内无大手术 最近7 天内无不可压迫部位的动脉穿刺 无颅内出血史 血压：收缩压＜185 mmHg 且舒张压＜110 mmHg 查体未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据 当前不口服抗凝剂；如果正在服用，应INR ≤1.5 如果最近48h 内接受肝素治疗，aPTT 必须在正常范围内 血小板计数≥100 000/mm3〔100×109/L〕 血糖浓度≥50 mg/dL（2.7 mmol/L） 痫性发作后未遗留神经功能缺损 CT 不提示多脑叶梗塞（低密度范围>1/3 大脑半球） 患者或家属理解治疗的潜在风险和利益 AHA指南2007：静脉溶栓•I 类建议 1. 缺血性卒中发病3h 内给予入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg ， 最大剂量90mg）（I 类，证据水平A） 2. 除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导 致部分气道梗阻（I 类，证据水平C） •II 类建议 1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。

在开始rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性，如果需要持续输注硝普钠， 血压可能不够稳定，患者不能接受rtPA 治疗IIa 类，证据水平 B） 2. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能 缺损是继发于卒中而不是Todd麻痹，患者仍然可能适合治疗 IIa 类，证据水平C） •III 类建议 1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A） 2. 不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、 去氨普酶、尿激酶或 其他血栓溶解剂（III 类，证据水平C）治疗前 治疗后rt-PA溶栓治疗再灌注治疗的目的• 早期恢复供血 • 缩短缺血损害的时间 • 缩小梗死体积 • 使可逆性损害的缺血组织恢复 • 改善神经损害l促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度l扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模l规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用共识的目的1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素4.尚待解决的问题及未来的研究方向5.专家共识的建议共识内容尿激酶研究 研究药品 剂量时窗报告年代Abe组织培 养尿激 酶60000U/d，静点，连 用７天2w1981Ohtomo尿激酶60000U/d，静点，连 用７天5d1985Chinese UK尿激酶A组1.5MU，B组1.0MU， C组安慰剂，静点，３０ 分钟内点完6h2003链激酶研究研究药品剂量时窗报告年 代MAST-I链激酶1.5MU加入100ml生理盐水 ，静点１小时6h1995MAST-E链激酶1.5MU加入100ml生理盐水 ，静点１小时6h1996ASK链激酶1.5MU加入100ml生理 盐水，静脉点滴。

4小 时内使用阿司匹林 100mg3h1996Morris链激酶1.5MU加入100ml生理盐水 ，静点１小时6h1995尿激酶原研究研究药品剂量时窗报告年 代 PROACT 尿激酶原 ６mg，动脉 导管给药6h1998PROACT 2尿激酶原 9mg，动脉导 管给药6h1999rt-PA研究研究药品剂量时窗报告年代ATLANTIS Art-PA0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生 理盐水，１０％静脉注射，其余１ 小时静点 前２４小时不使用抗凝 和抗血小板药物6h2000ATLANTIS Brt-PA同上5h1999ECASSrt-PA1.1mg/kg，最大剂量100mgMCA闭 塞 6h1995ECASS IIrt-PA0.9mg/kg，最大剂量90mg6h1998ECASSⅢrt-PAiv rt-PA 0.9mg/kg，最大100mg3-4h2003NINDSrt-PA0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生 理盐水，１０％静脉注射，其余１ 小时静点治疗２４小时内不使用 抗凝和抗血小板药物3h1995Haleyrt-PA0.85mg/kg3h1993• rt-PA组受益比安慰剂组高11-13%• 治疗组与安慰剂组在全球的优势比（OR）为 1.7-2.1，对rt-PA有利• rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21%• 卒中所有亚型均受益 • 需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治 愈NINDS研究结果提示• 症状性颅内出血n 临床证据• 脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（~5h）• 脑实质出血多见于大面积脑梗死• 3h 时间窗：症状性出血的百分率• Placebo rtPA相差• 1.1% 5.8%+4.7%• 死亡率n 虽然症状性脑出血的比例高，但是死亡率不增加• 3h tw Placebo rtPA相差• 21.0%17.0%-4%rt-PA 静脉溶栓治疗：风险1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素4.尚待解决的问题及未来的研究方向5.专家共识的建议共识内容• rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关 • 不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关 • 有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结 果与NINDS研究相符• 为了保证有效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治 疗人员进行规范培训 Markku Kaste, Lars Thomassen,et al. Thrombolysis for Acute ischemic Stroke A Consensus Statement of the3rd Karolinska Stroke Update, Stroke. 2001; 32:2717–2718.rt-PA应在有条件的医院、经规范 培训的专科医师操作建议对rt-PA溶栓患者应进行安全性监测登记研究加入卒中溶栓安全操作和监测研究（SITS)登记系统SITS=Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke建议对rt-PA溶栓治疗患者应进行登记背景2002年10月，欧洲EMBA有条件的批准 rt-PA 静脉溶栓用于缺血性脑卒中的治疗即：所有接受rt-PA治疗的脑卒中患者的数据必须纳入脑卒中溶栓安全性监测研究（SITS-MOST)脑卒中溶栓安全性监测研究 SIT。