场地土壤生态环境和人体健康损害鉴定评估资料清单、调查表.pdf

LNSES 002-202211附录A（资料性附录）生态环境和人体健康损害鉴定评估资料清单（列表）序号类别名称搜集时间资料来源数量格式编号报告图件照片调查表论文其他背景信息评估区域行政区划图 年 月日政府办公室1201508-TJG-01-001评估区域水系图 年 月日水利局1评估区域土地利用总体规划 年 月日国土局1评估区域主要厂矿情况评估区域卫星、航拍影像评估区域历史监测数据评估区域水文地质调查专项报告评估区域人口信息评估区域生物多样性信息敏感点信息基线信息区域基线值相关专项调查区域基线学术研究区域生物多样性调查报告污染物的环境标准污染物的环境基线类似区域基线调查报告污染物信息污染源照片污染排放记录污染源经纬度坐标污染源周边实地照片污染排口监测报告现场采样记录表生态环境损害信息污染现场照片污染现场视频应急处置情况报告评估区域历史污染或生态破坏信息生物现状调查表生态系统服务调查表人体健康损害信息居民生活卫生条件和外界环境影响调查表环境健康人员信息登记表生物现状调查表LNSES 002-202212污染清理情况信息污染清理处置报告污染清理现场照片污染转运单据药剂购买单据清理后的单据LNSES 002-202213附录B（资料性附录）生态环境和人体健康损害鉴定评估调查表表 B.1现场踏勘表项目名称：踏勘表编号：勘探对象：环境污染（污染源 周边生态系统 敏感点）生态破坏（植物 动物 。

生态系统）环境污染污染介质：大气 地表水 沉积物 土壤 地下水污染现状描绘草图污染物名称排放总量排放浓度检测方式地点时间污染原因污染路径污染描述生态破坏植物调查：鸟类 兽类 水生维管植物 藻类 大型真菌 土壤微生物其他（）生态系统调查：自然生态系统 人工生态系统破坏描述：污染清理等措施措施对象时间地点委托单位方式数量费用实施单位监测对象浓度监测方式二次污染污染清理、替代水源、人员转移等措施的描述：周边区域损害情况踏勘材料信息汇总踏勘记录文件：照片录像记录表其他（）照片记录内容录像记录内容踏勘表记录内容其他记录内容踏勘监测现场速测实验室检测速测对象点位数量样品数量实验室检测对象点位数量样品数量下一步调查建议调查单位：调查负责人：踏勘人：审核人：填表日期：年月日注：1.周边区域栏内容根据调查点及附近地质、水文、土壤、生物、敏感环境等，特别是与污染迹象有关的特征填写；2.损害情况栏内容对环境污染与生态环境破坏的类型、范围和程度等情况进行描述；3.下一步调查建议栏填写下一步调查的重点、内容、拟采用的调查方法等内容LNSES 002-202214表 B.2现场采样记录表（大气）项目名称：记录表编号：气象信息气温()气压(kPa)风向风速(m/s)相对湿度()样品编号采样方法采样时间采样位置采样高度(m)累计时间(min)采样流量(L/min)采样体积(Vs/L)吸收液体体积(L)备注开始结束经度纬度调查单位：调查负责人：采样人：记录人：填表日期：年 月 日表 B.3现场采样记录表（地表水）项目名称：记录表编号：样品编号采样时间断面名称采样位置流速(m/s)流量(m/s)现场测定记录采样位置描述备注经度纬度深度(m)水温()pH溶解氧(mg/L)电导率(S/cm)感官指标描述色度浑浊度臭和味肉眼可见物调查单位:调查负责人：采样人：记录人：填表日期：年 月 日注：采样位置描述指采样点在采样横断面的具体位置，如断面中央、岸边等情况。

表 B.4现场采样记录表（沉积物）项目名称：记录表编号：样品编号采样时间横断名称采样位置现场记录备注经度纬度深度(m)颜色嗅感官指标描述调查单位：调查负责人：采样人：记录人：填表日期：年 月 日LNSES 002-202215表 B.5现场采样记录表（土壤）项目名称：记录表编号：调查单位：调查负责人：采样人：记录人：填表日期：年 月 日表 B.6现场采样记录表（地下水）项目名称：记录表编号：监测井编号采样时间采样位置水位(m)现场测定记录备注经度纬度深度(m)水温()pH溶解氧(mg/L)电导率(S/cm)感官指标描述色度浑浊度臭和味肉眼可见物调查单位：调查负责人：采样人：记录人：填表日期：年 月 日表 B.7生态系统服务调查表项目名称：调查表编号：生态系统类型自然生态系统森林草原湿地荒漠 海洋人工生态系统城市绿地 人工湿地 农田其他，具体说明调查内容破坏前破坏后备注面积/m生物量/（kg/m）填表单位：调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年 月 日注：备注对该类生态系统的描述，包括对被评估的生态系统的多样性的描述和受损程度的描述点位编号样品编号采样时间地面高程/m采样位置样品特征快速检测结果备注经度纬度埋深(m)颜色质地湿度其他感官指标描述LNSES 002-202216表 B.8人员访谈记录表项目名称：访谈表编号：受访人数访谈地点访谈对象：行政人员领域专家现场所有者企业人员第三方受害者其他知情人（）访谈方式：面谈电子调查表书面调查表其他（）访谈内容（1）建厂前土地利用情况和历史沿革情况：（2）原有企业工艺简介及变化情况：（3）是否有发生污染事故：（4）原、辅材料、有毒有害危险化学品、危险废物运输、储存、装卸情况：（5）原、辅材料、有毒有害危险化学品、危险废物堆放仓库防风、防雨、防渗情况：（6）地下储罐、储槽和管线情况：（7）原有企业变压器的使用和位置等情况：（8）有无放射源：（9）原有企业污染处理设施及升级改造情况和污染排放情况：（10）其他内容：受访人员签字姓名单位签字调查单位:调查负责人：访谈人：审核人：访谈日期：年月日注：访谈内容一般为环境污染生态破坏过程、影响区域历史现状情况、事件处置过程、已采用的污染清理等措施的实施效果等情况。

LNSES 002-202217表 B.9生物现状调查表（植物）项目名称：调查表编号：调查对象群落名称优势种/旗舰种/建群种面积/m密度生物量保护物种和保护级别受损程度陆生维管植物水生维管植物藻类土壤微生物大型真菌调查单位：调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年 月 日注：1.保护物种和保护级别如果该群落植物物种构成中没有保护物种，则填写“无”；如果有保护物种，则列出其名称和保护级别保护级别有：中国生物多样性红色目录、国家级一级保护植物、国家级二级保护植物、省级保护植物、IUCN 濒危物种红色名录、CITES 濒危野生动植物种国际贸易公约；可以简写为：中国红色名录、国家级、国家级、省级、IUCN、CITES；2.受损程度：可以定性描述，例如面积增加或者减少、密度增加或减少、生物量增加或减少；也可以定量描述，例如面积减少 30、密度减少 20、生物量减少 603.生物量：不同植物类型采用不同的生物量计量单位，例如高等维管束植物的生物量的剂量单位为 kg/m2，藻类的生物量计量单位为g/L 或 106 个藻细胞/mL，土壤微生物生物量以生物量碳来计算，计量单位为 mg/kg表 B.10 生物现状调查表（动物）项目名称：调查表编号：调查对象种群名称种群密度性别年龄构成出生率死亡繁殖率生境描述保护级别受损程度陆生鸟类哺乳类两栖爬行类昆虫水生鱼类底栖动物浮游动物调查单位：调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年 月 日注：1.生境描述：针叶林、阔叶林、混生林、开阔地、草原、裸露地等信息；2.保护级别：物种的保护级别有：中国生物多样性红色名录、国家一级保护动物、国家二级保护动物、省级保护动物、ICUN 濒危物种红色名录、CITES 濒危野生动植物种国际贸易公约；可以简写为：中国红色名录、国家级、国家级、省级、IUCN、CITES；3.受损程度：可以用来描述受损程度的定性描述有：种群密度降低或增加、年龄构成或性别比例失调、栖息地面积减少或增加、出生率降低或升高、死亡率降低或升高、繁殖率降低或升高等信息；如果有数据，建议采用定量的描述如：种群密度减低 30、栖息地面积减少 20、死亡率增加 60等信息。

LNSES 002-202218表 B.11 生物现状调查表（暴露人群）项目名称：记录表编号：异常指标相应的环境危害因素异常指标与环境危害因素有关环境危害因素对暴露人群健康的影响程度名称例数百分比名称强度或浓度例数百分比调查单位：调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年 月 日注：1.疑似环境危害因素暴露人群的临床复查和疾病诊断结果，列出历年某病患病率2.图表法描绘接触环境危害因素与各种相关异常指标的散点图，加以分析3.采用回归与相关的统计分析方法分析环境危害因素接触浓度或强度的动态变化与异常指标（发生率和异常指标）变量间的关系，分析相关系数表 B.12居民生活卫生条件和外界环境影响调查表被询问者姓名性别年龄职业居住年限地址污染物对居民的影响的反映是否受污染物所影响：是 否污染物的种类：烟尘 有害气体 气体受影响最严重的季节，月份，时间受影响最轻的季节，月份，时间污染物是否影响开窗：是 否不同朝向的窗对受污染物影响有什么不同：可否在住宅外乘凉：可 否可否在住宅外晒衣：可 否是否可穿白色或浅色衣服：可 否是否使室内难以保持清洁：可 否对金属制品和玻璃制品有否腐蚀现象：可 否对周边绿化有无影响：可 否饮用水是否受污染物影响：是 否饮用水是否出现以下感官性状指标：色度 浑浊度 臭和味 肉眼可见物 以上均无饮用水受污染的类型为：介水传染病化学性污染引起的中毒地表水源污染地下水源污染 饮用水的管网污染污染物侵害的主观感觉：如灰尘迷眼、呼吸困难、不良气味、喷嚏、流泪、其他等调查者主观感觉：调查者在调查时所发现的情况：其他调查者：调查日期：年月日LNSES 002-202219表 B.13 环境健康人员信息登记表姓名性别年龄（岁）出生日期暴露时间（年）号码身份证号籍贯工作单位职业家庭住址毒害种类和名称：受检人签名：年月日LNSES 002-202220一、环境暴露史（由受检查本人填写）起止日期居住地工作单位职业环境暴露因素有何防护措施二、既往病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：三、月经史：经期：（）天初潮：岁停经年龄：岁周期：（）天四、生育史：现有子女：人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

五、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸烟（ ）包/天，共年不饮酒偶饮酒经常饮酒（ ）mL/天，共年（在适合你的项目内划）六、其他LNSES 002-202221七、症状项目有无持续时间项目有无持续时间1 头痛36 胸闷2 头（晕）昏37 胸痛3 眩晕38 咳嗽4 失忆39 咳痰5 嗜睡40 咯血6 多梦41 哮喘7 记忆力减退42 心悸8 易激动43 心前区不适9 疲乏无力44 食欲减退10 低热45 消瘦11 盗汗46 恶心12 多汗47 呕吐13 全身酸痛48 腹水14 性欲减退49 腹痛15 视力模糊50 肝区痛16 视力下降51 腹泻17 眼痛52 便秘18 失眠53 尿频19 流泪54 尿急20 嗅觉减退55 尿血21 鼻干56 皮下出血22 鼻堵57 皮肤瘙痒23 流鼻血58 皮疹24 流涕59 浮肿25 耳鸣60 脱发26 耳聋61 关节痛27 口渴62 四肢麻木28 流涎63 动作不灵活29 牙痛64 月经异常30 牙齿松动65 流产31 刷牙出血66 早产32 口腔异味67 死产33 口腔溃疡68 异常胎34 咽痛35 气短医生签名：年月日说明：1、有上述症状用“”表示，无上述症状用“”表示。

2、持续时间用年或月表述LNSES 002-202222八、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般情况一般状况脉率血压五官视力裸视矫正晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划痕症腱反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他LNSES 002-202223九、体检及其他检查项目检查结果检查医师（签字）备注血白细胞109/L红细胞1012/L血小板109/L血红蛋白 g/L中性淋巴单核血：铅/锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿尿蛋白红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿：氟基乙酰丙酸肝功能SGPTHBsAg肺功能FVCFEV1FEV1/FVC心电图B 超。