2017版肺癌中医l临床路径.docx

2017年版肺积（肺癌）路径（中医诊疗方案）一、病名肺积中医病名释义：肺积是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以 痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机， 以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病 多由于邪毒犯肺，宣降失司，津液不布，痰瘀互结形成癌肿，癌肿形 成耗气伤津，而出现虚实夹杂证病理包括痰、毒、瘀、虚中医辨 证分为痰毒壅肺，或兼气血阴阳亏虚《素问•奇病论》：“病肋下满， 气逆,……病名日息积”，《难经》记载“肺之积，名日息贲，在右肋下， 覆大如杯久不已,令人洒浙寒热,喘咳,发肺壅”,较早提出了与肺癌相 似症状的病名,即肺积、息贲肺癌西医概念：肺癌是原发性支气管肺癌或称支气管癌得简称， 是起源于支气管黏膜或腺体，肺部最常见的原发性恶性肿瘤绝大多 数起源于支气管黏膜上皮，亦有源于腺体或肺泡上皮者在中医学文 献中，肺癌属于肺积、息贲、咳嗽、喘息、胸痛、劳咳、痰饮等病证 的范畴早期发现、早期诊断、早期治疗是肺癌取得良好疗效的重要 前提二、诊断（一）中医证候诊断标准：（1） 肺脾气虚，癌毒内结证（2） 肺阴虚，癌毒内结证（3）气滞血瘀，癌毒内结证（4）痰湿（热）阻肺，癌毒内结证（5）气阴两虚，癌毒内结证肺癌主要辨证分型有“肺脾气虚型，癌毒内结”、“肺阴虚，癌毒 内结”、“气阴两虚，癌毒内结”、“气滞血瘀，癌毒内结”、“痰湿（热） 阻肺，癌毒内结”。

详细证型诊断如下：1. 肺脾气虚，癌毒内结型：咳嗽，咳声低怯，咳痰不爽，少气懒 言，乏力舌质淡红，舌苔薄白或苔厚，脉细弱2. 肺阴虚，癌毒内结：咳嗽痰少，咳痰不爽，或干咳，口咽干燥， 手足心发热舌质淡红， 苔少无津，脉细弱3. 气阴两虚，癌毒内结：咳嗽，咳声低怯，咳痰不爽，或干咳， 口咽干燥，少气懒言，乏力，手足心发热舌质淡红， 苔少无津， 脉细弱4. 痰湿（热）阻肺，癌毒内结：咳嗽，咳声洪亮，痰多，咯黄稠痰或 痰中带血，痰易咯出，或伴胸胀满闷，甚则呼吸迫促，胸胁作痛，舌 红苔黄腻，脉滑数5. 气滞血瘀，癌毒内结：咳嗽，咳声洪亮，胸痛，痛有定处，或针刺样疼痛舌质淡紫，或有瘀斑，舌苔薄白或苔黄，脉沉涩 （二）西医常规诊断标准：1. 临床表现1、症状：原发性支气管肺癌的常见临床症状为咳嗽、胸痛、咯 血、声嘶、消瘦、乏力等2. 辅助检查2.1 影像学检查1) 胸部X线检查：X线检查是诊断肺癌的重要方法之一2 ).电子计算机处理的X线横断层摄影(CT):能准确地描绘出 肺内病灶范围及纵隔转移情况，可得到确切的临床分期能发现肺边 缘、胸膜下、脊柱旁、纵隔旁及心脏后等缺乏足够对比或被隐蔽的肿 瘤能明确肺不张或慢性肺炎是否是由于中心型肺癌所引起。

CT定 位经皮穿刺活检，可以准确达到病灶,进行病理诊断3) .磁共振成像(MRI):在胸部检查中的适用范围与CT相仿在 显示肿瘤与胸壁组织的关系，如：肺尖癌累及肋骨、胸椎、颈根部组 织以及包裹锁骨下动脉等情况时，MRI影像优于CT，但在显示纵隔 内的组织结构的关系上，CT的图象优于MRI4) .正电子计算机体层(PET-CT):有利于肺癌病人的临床分期 及术后病人的追踪观察但因检查费用昂贵，临床上尚未广泛应用2.2. 痰细胞学检查:简单、无创、有效的一种诊断方法送检次 数越多，阳性率越高，其检出率约在50~ 80%患者留取痰液标本 前，应清洁口腔，然后从肺的深部咳出新鲜痰液送检，并在1~2小 时内取材涂片固定染色，涂片最好选择有粘液成分或带血的痰液对 早期肺癌的发现,有时4223..、比X线检查、纤维支气管镜检查要早普查可以发现“阴性 肺癌”2.3. 纤维支气管镜检查:该项检查操作简便、安全，病人痛苦小，易于接受，它可以观察病变的具体部位，累及范围，咬取病变组织活 检或刷片，明确病理或细胞学诊断2.4. 其他1）.经皮肤肺穿刺检查：对疑为肺癌的患者，尤其周围型肺癌， 经痰细胞学和纤维支气管镜检查未能明确诊断者，可行经皮肤肺穿刺 检查。

一般应在X线透视定位或CT定位下进行该检查可能出现一 些并发症，常见的有气胸、咯血、血胸、发热等目前倾向用细针抽 吸涂片细胞学检查，以减少并发症及针道癌细胞种植属于损伤性检 查方法之一2） .活组织检查（活检）：很多病情复杂的病例能通过一次活检而 明确诊断活检方法很多，有淋巴结活检，胸腔穿刺检查术、纵隔镜 活检，剖胸活检以及皮下结节和软组织活检等3） .肿瘤标记物检查：迄今所用的方法往往特异性不够强，但采 用包括免疫诊断在内的综合性早期诊断，可使肺癌诊断的确诊率大大 提高目前可用于诊断的肿瘤标记物有癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞相 关抗原（SCC）CA125等肺癌的诊断多依据临床表现、体征、影像学检查、细胞学检查、 病理检查以及血清学检查进行综合判断，其中细胞学和病理学检查结 果是最终诊断肺癌的金标准三、治疗（一）中医辩证治疗1．辨证分型(1) 肺脾气虚型，癌毒内结主证：咳嗽，咳声低怯，咳痰不爽，少气懒言，乏力舌质淡红，舌 苔薄白，脉细弱治法：补益肺气，抗癌散结 方药：六君子汤合桔梗汤加减生黄芪 30g 党 参 30g 白 术 20g 茯 苓 30g，法半夏 12g 陈 皮 12g 桔 梗 12g 半枝莲 30g白花蛇舌草30g红豆杉10g甘草6g(2) 肺阴虚，癌毒内结。

主证：咳嗽痰少，咳痰不爽，或干咳，口咽干燥，手足心发热舌质 淡红， 苔少无津，脉细弱治法：滋阴润肺，抗癌散结 方药：沙参麦冬汤加减北沙参 30g 麦 冬 15g 玉 竹 30g 石 斛 30g， 半枝莲30g白花蛇舌草30g红豆杉10g甘 草6g(3) 气阴两虚，癌毒内结主证：咳嗽，咳声低怯，咳痰不爽，或干咳，口咽干燥，少气懒言， 乏力，手足心发热舌质淡红，苔少无津，脉细弱治法：益气养阴，抗癌散结 方药：沙参麦门冬汤加减沙参30g 麦门冬15g玉 竹30g石斛30g生黄芪30g党参20g 半枝莲30g白花蛇舌草30g红豆杉10g甘草6g(4) 气滞血瘀，癌毒内结 主证：咳嗽，咳声洪亮，胸痛，痛有定处，或针刺样疼痛舌质淡紫， 或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉涩治法：行气活血，抗癌散结 方药：桃红四物汤合消累丸加减桃 仁10 g红 花10g当归20g 川芎15g白芍10g 熟地15g 玄参30 g浙贝母30g 生牡蛎30g 白花蛇舌草30g半枝莲30g红豆杉10g 甘草6g(5) 痰热阻肺，癌毒内结主证：咳嗽， 痰多，痰易咯出，痰为白色或黄色，纳差，乏力舌 质淡红，舌苔薄白或苔厚，脉细弱治法：化痰利湿，散结。

方药：小柴胡汤加减党参20g 法半夏12g柴胡15g黄 苓12g 白花蛇舌30g半枝莲30g红豆杉10g甘草6g2. 常用中成药 西黄胶囊，每次4片，口服，每日2次鸦胆子注射液20ml加入5%GS250ml静脉滴注，每日一次，2 周一个疗程艾迪注射一次50-100ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%-10%葡萄注射液400-500mI中静脉滴注，每日一次，10天一个疗程以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整中医外治1.:足三里（穴位注射甲氧氯暜胺5-10mg） 功效：预防化疗的消化道不良反应2．中药涂搽，灸法 穴位：期门，背腧穴，足三里，神阙，关元 功效：控制癌症并发胸腹腔积液3. 中药薰药:缓解化疗药物神经毒性，如手足麻木，四肢疼痛 （二）西医常规治疗：1 .手术治疗手术治疗的基本原则是尽可能彻底地切除肺部原发肿瘤，以及相 应引流区域的淋巴结，并尽可能保留余肺和发挥余肺的代偿功能，减 少手术创伤，提高术后生存质量2 .放射治疗放射治疗包括小细胞和非小细胞肺癌，参照当年N CC N标准3 .化学治疗非小细胞肺癌和小细胞肺癌的化疗，参照当年N CC N标准4 .对症治疗4.1 上腔静脉综合征：肺癌的纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉，引 起颈部肿胀、发绀、呼吸困难等症状为上腔静脉综合征。

采用放射治 疗可以缓解症状、延长生存期对症状、体征严重的病人应首选放疗， 适当配用脱水剂，然后根据不同病理类型选择化疗方案症状、体征 相对轻一些的患者可考虑先用化疗再放疗4.2 脑转移：肺癌脑转移，对原发灶已控制，脑单个转移灶一般 可采用手术治疗，但真正能进行手术的病例仅占 20%左右放疗是 治疗脑转移的主要手段，宜采用全脑照射放疗期间应使用脱水剂和 皮质激素以减轻脑水肿对脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未控 制者以化疗为主应选用能通过血脑屏障的药物如：BCNU、VM - 26等4.3 恶性胸水：对胸水量较多引起症状者，应在无菌操作下行胸 腔穿刺抽液或胸膜腔置管持续引流胸水，尽量将胸水引流干净，然后 腔内注射药物如：化疗药物：DDP、5-FU等；生物制剂：IL-2、干 扰素等；中药制剂如榄香烯乳等，并配合胸腔热灌注效果更佳O4.4 骨转移：骨转移引起的疼痛可用放疗作姑息性治疗多处骨转 移也可以采用膦酸盐治疗抑制骨质破坏除以上治疗之后，还多配合辨证应用中药5 .辅助治疗应用放疗、化疗、中药同时，还可以采用甘露聚糖肽、胸腺肽、 免疫核糖核酸、IL~ 2、干扰素等进行生物治疗，是高机体免疫功能。

6．中晚期病人，放化疗后效果不佳，经济条件允许配合靶向治疗四、难点分析 1.中医辨证与辨病相结合肺癌证型有时是以实证为主，有时是以虚 证为主；多数时候是虚实夹杂，这一点经验不足的医生不能准确判断 辨病主要是针对肺癌病如何选择对肺部肿瘤细胞更敏感的中药，目前 对某器官肿瘤治疗关于中药的靶向选择研究较少2•中医防治肺癌化疗毒副反应部分患者疗效不佳肺癌化疗不良反应 个体差异较大有的出现纳差；有的恶心呕吐；有的出现便秘，有的 出现手足麻木；有的重度骨髓抑制预防措施可以同时采用中药、针 灸、穴位注射等多种方法①纳差，恶心呕吐:足三里穴温针+足三里 穴位甲氧氯普胺5-10mg注射+中药；②便秘：肠通散神阙穴外敷+ 中药灌肠；③手足麻木：中药外洗+中药内服；④重度骨髓抑制：中 药+食补等3. 部分晚期肺癌患者出现剧烈疼痛，胸水，气井急，干咳，咯血，恶 病质等，中药或西医治疗无效针对这些肿瘤晚期情况可以同时采取 中医办法和西医支持治疗以及心理安慰治疗等办法或许能有一些疗 效①剧烈疼痛：外敷癌痛散+镇痛药物肌肉注射；②胸水：逐饮散 外敷+中药煎服+胸腔化疗+胸腔热灌住③干咳：穴位针灸+中药煎服+镇咳治疗；④恶病质：穴位针灸+ 中药煎服+支持治疗等。

4. 虽然目前治疗肺癌的中药较多，但是由于缺乏大规模长期的临床偱 证医学证据，故临床应用其疗效仍受到一定影响因此可进行中成药 的偱证医学临床研究，以寻找更有利、可靠的证据五、疗效评价1.目标病灶的评价（RECIST ）CR ：所有目标病灶消失PR ：基线病灶长径总和缩小 30%SD :基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PDPD ：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶2 .非目标病灶的评价（RECIST ）CR :所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常PD :出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展SD :一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存 在3. 综合症状: 以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容 根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转: 3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持 4周以上 ；稳定: 3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶 化，并维持4周。