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股骨近端外侧加压锁定板内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折34例报告李裕标郭乃铭徐海涛罗筱玮黄梦全赖秋练广州解放军第458医院骨科摘要：冃的探讨骨折部植骨、股骨近端外侧加压锁定板内固定治疗高龄股骨粗隆间骨 折患者的疗效方法 对20 1 320 1 5年我院收治的34例高龄股骨粗隆间骨折患者, 采用骨折部植骨、股骨近端外侧加压锁定板内間定进行治疗对骨折愈合、并发 症、关节功能等指标进行统计观察结果木组均获1勺个月随访，3例分别于术 后1个月、4个月和6个月因肺部感染死亡，29例骨折愈合，2例骨折不愈合 Harris髓关节评分系统评分$90分13例,70"0分15例，400分3例，平均 (81.35. 4)分结论采用骨折部植骨，股骨近端外侧加压锁定板内固定的方 法治疗高龄股骨粗隆间骨折，临床疗效良好重视合并症的治疗，有效防范严重 并发症的发牛，保证手术安全，有效降低围手术期及术后病死率关键词：股骨粗隆间骨折;股骨锁定钢板;高龄;内固定;植骨;收稿日期：2016-12-03Clinical effects on senile patients with femoral intertrochanteric fractures: report of 34 casesL] Yu-biao GUO Nai-ming XU Hai-tao LUO Xiao-weiHUANG Meng-quan LAI QiuTianDepa rt men t of Ort hopaedics, PLA 458th Hosp it al:Abstract：Objective To investigate clinical effects of locking proximal femoral plate ( LPFP) with bone grafting for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods Thirty-four patients with femoral intertrochanteric fractures, treated with LPFP and bone grafting, were retrospective analyzed. Fracture healing time, surgical complications and joint function recovery were observed. Results All patients got regular follow-up from 1 to 24 months. Three patients died of lung infections at 1, 4, 6 months postoperatively. Twenty-nine patients got cl ini cal healing, while nonunion occurred in 2 patients. Harris score: 290 in 13 patients, 70-90 in 15 patients, 40-70 in 3 patients, on average (81. 3 5. 4) • Conclusions LPFP with bone grafting is effective in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Management of complications should be emphasized to lower the mortality rate peri operatively and postoperatively-Keyword：Femoral intertrochanteric fractUTe; Locking proximal femoral plate; Sen订e patients; Internal fixation; Bone grafting;Received： 2016-12-03老年股骨粗隆间骨折在创伤骨科中较为常见，随着社会老龄化进程的加快，其 发病率逐渐升高。

高龄患者身体状况差，脏器功能弱，合并疾病多，长期卧床导 致并发症的发生，病死率高11冃前早期手术治疗并进行术后功能锻炼是治疗 老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方法[2-3]由于该类患者骨折局部骨量少、骨 质疏松严重，如何保证良好的骨折复位，坚强内固定，避免髓内翻、头内切割等 导致的手术失败，骨科医师应谨慎选择固定方法笔者对2013〜2015年收治的 34例$85岁的高龄股骨粗隆间骨折患者釆用骨折部植骨、股骨近端外侧加压锁 定板内固定的方法进行治疗，取得较好的临床效果，现报告如下资料与方法一、一般资料本组共34例，其中男13例，女21例年龄85〜101岁，平均88. 6岁致伤原 因：行走跌倒27例，碰倒3例，交通事故伤4例骨折Evans分型：1型43例，II 型10例，III型17例，IV型3例均为闭合性骨折患者入院后行术前常规检 查，并根据个体情况选择进行术前心脏彩超、24 h动态心电图、心衰指标测定、 肺功能测试等，充分了解其术前全身状况术前患者病情评估•参照美国麻醉医师 协会(American society of anesthesiologists, ASA)标准进行分级，本组 ASA II级5例，III级18例，IV级11例，手术风险高。

常规患肢皮牵引，积 极治疗肺部炎症、贫血等并发症，调整血压、血糖至合理水平二、手术方法采用连续硬膜外麻或全身麻醉，术前半小时给予抗生素患者平卧I古I定于骨科牵 引手术床，垫高患侧骯部，常规消毒铺巾，以股骨大粗隆为起点向远端作股骨 外侧切口，切开皮肤、皮下组织，纵行切开阔筋膜张肌，钝性纵向分离骨外侧肌, 显露股骨大粗隆及股骨近段，助手牵引小腿，术者进行骨折整复并指导助手在 屈伸、收展以及旋转微调以达到复位，放置钢板，自导向器向股骨颈打入克氏针, C型臂X线监测位置准确后，置入5.5 mm锁定螺钉，股骨上段钢板以锁定钉固 定骨折复位及固定完成后，自骨折皮质缺损部或于骨折处开小窗植入条块状同 种异体骨，直至填充满粗隆间骨折所留腔隙三、术后治疗和康复本组患者术后常规进行24 h心电监护2飞天，做好镇痛，术后常规使用低分子 肝素7天，隔天监测出凝血时间高血压、冠心病、糖尿病等合并症的治疗维持 伤前治疗方案，及时根据病情变化情况进行调整注意保持水电解质和酸碱平衡, 高龄患者营养状况普遍较差，在保证不过分增加心脏负荷的前提下，少量多次 输注白蛋白可有效减轻切口水肿，促进切口愈合术后第2天可用空气压力治疗 仪对双下肢进行按摩，鼓励患者进行患肢肌肉静力收缩，使用关节活动器对患 者競膝关节进行被动活动，可减轻患肢肿胀，减少下肢深静脉血栓发生儿率， 有效预防肌肉萎缩和骯膝关节僵硬。

术后1周患者在床上进行关节主动活动训 练术后2周下床，柱双拐以健肢支撑行走，患肢禁止负重，可行覩膝关节各个 方向活动，体质较差者则需陪护搀扶下床术后6周改用助行器练习行走，患足 可轻触地，但不能负重术后3个月进行双下肢负重行走由于本组患者均为高 龄体弱者，在双下肢完全行走正常前，所有肢体康复训练均需护理人员或家属 看护四、术后指标观察术后住院期间观察基本生命体征、切口愈合情况以及有无并发症发生术后3 个月内每月、3个月后每2个月行髓关节影像学检查，了解骨折愈合进展及内固 定物是否松动、断裂，直至骨折愈合术后6个月行患髓关节检查，采用Harris 髓关节评分系统进行功能评分[4] o结果本组手术时间平均为95 (70^135) min,术中出血量平均为350 (200^750) ml, 平均切口长度为13 (1T17) cm围手术期间本组无切口感染、深静脉血栓、心 血管意外等严重并发症发牛，经治疗后全部获得「24个月随访，全部切口一期 愈合，3例分别于术后1个月、4个月和6个月因肺部感染死亡除3例死亡，2 例骨折不愈合外，其余29例骨折临床愈合，无一例发生免疫排斥、感染等莓副 反应骨折不愈合皆因术后患肢过早负重所致，平均负重时间为3. 5 (广6)个 月。

术后关节活动功能优13例，良好18例，差3例术后1年Harris 关节 评分系统评分$90分13例，70、90分15例，40、70分3例，W40分3例平均 (81.35. 4)分典型病例手术前后X线片见图广4讨论老年股骨粗隆间骨折的治疗冃的是达到骨折理想复位，进行坚强固定，为骨折 愈合创造条件目前固定方式主要有髓内固定、钉板固定和外固定三类，其中动 力骯螺钉(d^mamic hip screw, DHS)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral rudl antirotation, PFNA)等内固定技术因其各自独有的优势而被临床广泛应 用DI【S被认为是治疗股骨粗隆间骨折的经典术式，但因其骨折部位防旋力不足 易形成头颈旋转，且对于不稳定的转子间骨折，通常不能获得良好的内侧支持 而致競内翻而对于逆转子间骨折多采用髓内固定，如PFNA,但因老年人骨皮 质薄，操作不当易引起骨皮质劈裂，H髓内固定会造成脂肪栓塞并发症的发牛 [5-7] o据统计，在老年股骨粗隆间骨折患者中，内固定术后骨折不愈合率为 36%~54%,髓内翻畸形发生率为16%~21%宜直接进行加长柄人工股骨头置换， 考虑到老年粗隆间骨折的特点，尤其是粗隆间粉碎性骨折的患者，赖以维持术 后关节系统稳定及进行競关节活动的骨骼肌肉系统均遭到破坏，很难重建其正 常的牛物力学结构，加上骨量的不足，术后不稳甚至脱位，置入柄的倾倒、松 动、骨折发生的可能性大大增加。

因此，人工关节置换不作为治疗股骨粗隆间骨 折的首选图1股骨粗隆间骨折术前X线片Fig. 1 Preoperative X-ray of the femoral intertrochanteric fracture 下载原图图 2 术后 1 天 X 线片 Fig. 2 X-ray 1 day postoperative!5^ 下载原图图 3 术后 1 个月 X 线片 Fig. 3 X-ray 1 month postoperative!3^ 下载原图本组采用锁定钢板对高龄股骨粗隆间骨折部位进行内固定，因该钢板的特殊设 计，能有效避免并发症的发生在稳定性上，由于钢板近端设有前后、上下不同 角度的锁定孔，置入股骨头颈的锁定钉可有效分散骨折断端的剪切、旋转、拔伸 应力从而达到坚强固定;锁定板的螺钉置入孔设有螺纹，锁定钉旋入时尾部可牢 固的固定于钢板上，能有效避免术后髓内翻的发生;不必强求锁定板与骨骼紧密 贴附，因此无需进行过多的骨膜剥离，有利于骨折的愈合并减少股骨头坏死的 儿率但手术因切开操作，需仔细止血减少术中失血量，同时尽可能缩短手术时 间，对术者要求较高而本组患者的平均负重时间23个月，也增加了患者卧床 并发症发牛的风险。

木研究中，3例术前伴有心肺基础病的患者分别于术后1个 月、4个月和6个月因肺部感染死亡在老年股骨粗隆间粉碎性骨折进行锁定钢板固定的同时，考虑到发生骨折不愈 合或髓内翻的病理基础，常规进行骨折局部植骨所选植骨材料为同种异体去抗 原松质骨条，该植骨材料可避免取自体增加创伤、骨量不足等缺陷，并具有良好 的生物相容性和成骨能力，已成为应用广泛的自体骨移植理想的替代材料卫1 方法是在骨折理想复位，进行钢板内固定后，以同种异体去抗原松质骨条填满 骨折部空腔并夯实本组中有29例达一期愈合，愈合率达93. 5%,疗效满意股骨粗隆间骨折多发生于。