肛瘘病因病理的临床初探(精选).doc

高坪区2010年中医药学术交流会肛痿病因病理的临床初探高坪区第一中医医院 寇强刘佐林放英［提要］肛痿是肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道自1880年Herrman首次发现肛腺并提 出肛腺感染，可导致肛痿的假说以来，肛腺隐窝感染一直是人们公认的肛痿发病学说；所以肛 隐窝感染学说，不能完全阐明肛痿的发病过程肛腺为肛周脓肿的慢性阶段，最初总难离开肛 周感染肛腺位于腺窦的底部易于受损，导致肛窦炎，肛腺继发感染，特别是肛腺囊肿更易因 阻塞而感染肛痿是肛周脓肿的慢性化阶段主题词肛痿 病因 病理肛痿是肛管直肠与肛门周围皮肤Z间的异常通道肛门直肠周围脓肿与肛痿同屈感染所 致，脓肿为急性期，肛痿为慢性期，实际上多数肛痿继发于肛门直肠周围脓肿，为肛门疾病中 常见病、多发病，治疗困难，复发率较高，临床较为常见病因自1880年HeiTman首次发现肛腺并捉出肛腺感染，可导致肛痿的假说以来，肛腺隐窝感 染一直是人们公认的肛痿发病学说［1］o后来Goligher研究表明在29例肛周脓肿患者中，仅有 5例与肛隐窝相通121 o所以肛隐窝感染学说，不能完全阐明肛痿的发病过程现代医学对肛痿 的病因认识主要有以下几方面：1感染因素：肛腺为肛周脓肿的慢性阶段，最初总难离开肛周感染。

1) 肛腺感染：肛腺位于腺窦的底部易受损伤导致肛窦炎，肛腺继发感染，特别是肛腺囊 肿更易因阻塞而感染，正常肛隐窝较浅(l-2mm)异常肛隐窝可深达3-10mm,容易潜伏细菌 血弓起隐窝炎，形成肛周脓肿溃破成痿，约95%的肛痿由肛腺感染引起，80%的肛痿内口在肛 管后侧肛窦内由此可见：人类后侧肛窦易因便秘，腹泻等导致肛窦损伤、异物，粪便潴留而 引起肛窦炎，随继肛腺感染1981年Adams D⑶等研究总结133例肛痿病人，其中大部分主要 由隐窝感染引起，肛痿内口在肛隐窝处者冇117例，并对80例进行手术治疗，余53例保守治 疗，结果保守治疗患者很快复发Snefei•⑷观察52例肛痿患者，发现其隐窝异常加深，并形成 了肥厚的不规则的齿状线而PonsonAE⑸等检查5例肛痿患者，通过组织学和病原学检查证 实与肛腺上皮样化有关，由此形成肛痿称原发性肛痿2) 中央间隙感染Shafik (1980)据肛门解剖和排便机理的研究，捉出病菌侵入肛周组织 的门户不是肛隐窝，而是破损了的肛管上皮；不是肛门腺形成括约肌间脓肿，而是在中央间隙 内最先形成中央脓肿，继而向四周蔓延形成肛痿161 o(3) 损伤性肛门感染 因直肠内异物或外伤以及干硬粪便、会阴手术不当，术后护理不慎 等均可引起损伤性感染形成肛痿，这就是继发性肛痿。

4) 邻近器官疾病，如紙骨结核，骨髓炎，紙前囊肿感染切开排脓或溃破后形成肛痿5) 特殊感染，结核杆菌，放线菌感染直肠癌，多发性直肠息肉等感染可并发肛痿2肛痿与胚胎学 早在1961年Parks l7J发现部分肛痿患者在肚腺呈囊状扩人即怀疑有先 天性因素存在的可能,后来Firzagid [8] (1985)观察21例肛痿患者儿有94% (20例)发病年 龄小于18个月；Shafer l9J (1987)观察52例肛痿患者，发现其肛隐窝异常加深，形成肥厚的 不规则的齿状线；后来有人对上述情况进行了胚胎学解释，因此口前多数学者认为，丿扛痿的 发生与肛腺的先天发育异常有关3肛痿与免疫学 临床上小儿肛痿发病与免疫低下有关，从解剖角度上讲，肛隐駕呈漏 斗状，其底部有肚腺分管开口肛腺属顶浆分泌腺，其分泌物中含丰富的多糖体，肚隐窝内除 丿JT腺分泌物外述有来自肠道的IgA,正常情况下肛隐駕内的粘液可防止异物浸入，起到抗菌作 用，当人体抵抗力下降吋，病菌即可入侵引起炎症谷口I® (1985)从组织角度发现肛管自移 行上皮至肛腺内有分泌IgA细胞，若肛管区发生炎症，则IgA分泌亢进起防卸作用一旦由于 炎性损害造成上皮化生，破坏了 IgA细胞，则已入浸的细菌向纵深发展，给炎症广泛蔓延提供 条件。

由此可见，肛痿与免疫因素有关，而丿兀痿的复杂性、长期性和自然愈合率低等特点，木 身就说明全身或局部免疫机能低下，是肚痿发病或愈而复发的重要因素4肛痿与性激素1976年Takatsuki[11J提出，雄激素分泌过量可能与男性好发肛痿有关 据统计临床上新生儿肚痿较多(男性多)，儿童极少，青壮年男性最多，老人罕见，主要原因 是新牛儿母体雄性激素和新牛儿副肾雄激素较强有关，青春期人体自身性激素开始活跃，随即 一部分皮脂腺，由其是肚腺开始发育增殖，男性较女性明显，而老年人雄性激索水平下降，肚 腺萎缩，肛腺感染机会减少5其它 如克隆氏病，慢性肚管直肠炎，结肠炎，溃疡性结肠炎，肚管直肠手术等引起肚 痿肚痿一但形成之所以反复发作，经久不愈的原因主要有：①内口与原发感染灶继续存在， 脓肿虽然破溃或切开排脓，但原发感染病灶肛隐窝炎，肛腺感染仍存在，肠内容物也可以从内 口继续进入②因肠腔中粪便、肠液和气体继续进入痿管，形成长期慢性炎症及反复感染，使 管壁结缔组织增牛变厚，形成纤维性管壁，管壁难以愈合，且管道常弯曲狭窄，导致引流不畅 ③痿管多在不同程度穿过扩约肌，局部炎症刺激可造成扩约肌痉挛，防碍管腔中脓液的引流， 从而对痿管的愈合产生了不利影响。

④外口窄小，吋闭吋溃，脓腔引流不畅，脓液蓄积可导致 脓肿再发，并穿破皮肤形成新的支管病理12】肚痿是肚周脓肿的慢性化阶段，感染的肚腺开口处上皮组织向腔内延伸，形成皮化了的内 u； H周脓肿切开排脓或自行破溃脓腔缩小，纤维组织增生，组织纤维化形成痿管；脓肿切开 引流或破溃向外排脓，排脓口久不愈合并肉芽组织增生，生成小结，形成外口，所以肚痿有三 个组成部分即内口、痿管和外口1内口 内口既肚内感染病灶，有原发内口和继发内口之分原发性内口约95%,位于 齿线附近感染的隐窝内，其中80%左右位于丿扛管正中线及两侧，也可在直肠或肛管的任何部位 继发内口绝人多数是医源性的，其中最常见原因是探针检查以及手术不当造成，也有少数凶感染扩散，脓肿向直肠肛管内破溃所致继发性内口可位于齿线，也可位于齿线以上的直肠粘膜 内口一般只有一个，少数可有2・3个，多个内口极为罕见2痿管 痿管是连接内口和外口的管道，可分为主管、支管1) 主管是连接原发内口和外口的管道，主管走行有的较直，有的较弯曲肚管前方肛腺 感染所形成的痿道通常在肛门前方的同侧，管道短浅且直，肛门后方的肛腺感染形成的痿道， 管道多弯向前方、较长、或浅或深。

2) 支管支管是主管和继发外口相连的管道，多因主管引流不畅或外口闭合再次感染， 并向周围扩散所致多次复发，可形成多条支管如果新的脓肿形成后，炎症得到控制，脓液 吸收或经原来发内口流出，未在其它部位穿透皮肤或粘膜则形成肓管3) 管腔 市于组织坏死，引流不畅，在间隙内形成空腔，按压时可见分泌物排出或排气 一般肛痿内壁由非特异性肉芽组织构成，壁外层有大量纤维组织，急性感染吋有较多的中性白细胞，淋巴细胞、浆细胞等浸润因痿管直接与宜肠肚管相通，粪便可经常进入痿管内， 以至痿道组织往往有多核界物巨细胞反应和较多的单核细胞出现，有的可见较多的嗜酸性细胞 浸润结核性肚痿在其管辟内可见到多少不一的rti类上皮细胞、淋巴细胞和郎罕氏细胞构成的 结核性肉芽肿有时还可以出现干酷性坏死痿管组织由界物反应所形成的界物性肉芽肿，异 物性多核巨细胞的内外，往往可见异物存在，单核细胞散在，不单组成结节状，不出现干酷样 坏死3外口 外口是肛门-直肠周围脓肿破溃或切开排脓口是痿管通向肛周的开口，位于肛门周 围的皮肤距肛门远近不等外口的数口多少亦不定少则一个多则几个、几十个外口的形状、 大小均各有异，有的肉芽结缔组织增生形成突起的小丘，有的呈凹陷有的刚好与皮肤平，大多 数可挤压出脓血性分泌物。

外口亦有原发性和继发外口之分，原发性外口是肛周脓肿首次破溃 或切开排脓口，是主耍痿管的末端，若有继发感染引起继发脓肿，破溃或切开排脓口称继发外 口，往往是支管的末端在临床上，我们可根据外口的形状，大小距丿JT缘的远近、数口的多少 来预测肛痿的大致情况，如果外口收缩很小、距肚缘不超过3CM表示痿管的部位较浅；外口 内有较多肉芽组织则痿管可能埋藏较深；如外口内长击毛发，可能是紙前或坐骨结节等囊肿感 染后形成的痿道；外口较大边缘不整齐、外口内有肉芽突起者，可考虑结核性肛痿，同时需防 癌变的可能故此外口距肛缘的位置远近、可判断肛痿的深浅、复杂、简单等情况参考资料：[1] Herman,etal.CR Acad Scil980;90:1301[2] GoLigher JC,et al.Br Surgl967;23:170[3] Adan SD,et al.Surg Cynecol Obstet 1981Nov;153(5):731[4] Shafer AD,et al.J Pedia Surgl987;21:434[5] Ponson AE,et al.Pediater Surg Int2001; 17( 1):45[6] Shafik A.Dis Colon Rectuml980;2:236[7] Parks AG.Br Med J.1961;5224:463[8] Fitzgerald RJ,J Pedia Surg.l985;20:80[9] Shafer Ad,etal. J Pedia Surg. 1987;21:343[10] 佐佐木志朗,日本小儿外科杂志.1988;24:1101[11] Takasuki S.Keic J Med.l976;25:1[12] 张东铭.盆底与肛门病学.贵阳.贵州科技出版社2000： 450。