建设工程消防验收申报表(空表)(此表可打印出来再手填,也可填好后再打印出来).doc

—83—式样四建设工程消防验收申报表工程名称 建设单位 （印章）填表日期 中华人民共和国公安部制—84—建设单位法 定 代 表 人 / 主 要 负 责 人联系工程名称联系人联系工程地址使用性质类 别□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》文号审核日期单位类别单位名称资质等级法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人联系人联系设计单位施工单位监理单位层 数建筑面积（m2）单体建筑名称结构类型 耐火等级地上地下建筑高度 （m）占地面积 （m2）地上地下设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他储 罐储存形式□地上 □半地下 □地下储存物质名称堆 场储 量储存物质名称材料类别□A □B1 □B2保温层数 □建筑保温 使用性质原有用途装修部位□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他装修面积 （m2）装修层数□装修工程使用性质原有用途—85—竣 工 验 收 情 况 验收内容验收情况验收内容验收情况□建筑类别□室内消火栓系统□总平面布局□自动喷水灭火系统□平面布置□其他灭火设施□消防水源□防烟排烟系统□消防电源□安全疏散□装修防火□防烟分区□建筑保温□消防电梯□防火分区□防爆□室外消火栓系统□灭火器□火灾自动报警系统□其他：设计单位确认：（设计单位印章） 年 月 日施工单位确认：（施工单位印章） 年 月 日监理单位确认：（监理单位印章） 年 月 日建设单位确认：（建设单位印章） 年 月 日同时提交的材料： □ 1．工程竣工验收报告； □ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； □ 3．消防产品质量合格证明文件； □ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者 行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； □ 5．消防设施检测合格证明文件； □ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； □ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 8．法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：—86—说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。

填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系必须填写5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。