绿风内障（原发性闭角型青光眼）诊疗方案 .doc

眼 科绿风内障（原发性闭角型青光眼）诊疗方案 原发性青光眼是一种常见的致盲性眼病，多双眼发病按房角的开闭情况分为闭角型和开角型闭角型者有非常浅的前房和狭窄的房角为重要的解剖特点，眼压急性或慢性增高，可急性发病，有剧烈的眼胀痛和急剧视力下降，也可症状不明显，隐匿发病，慢性进展一、诊断（一） 疾病诊断1. 中医诊断标准：参照【中医眼科学】（曾庆华主编，人民卫生出版社，2003年）本病急性发作期，其证多实多热，病属肝胆，重在辨别风、火、痰郁之主次；缓解期或慢性期，证候多虚实互见，病属肝肾或肝胃，重在辨别阴虚、阳虚之轻重，兼火、兼风、兼饮之各异本病若治之不力或误治，每有失明之虞2. 西医诊断标准：参照全国高等医药院校七年制教材【眼科学】（葛坚主编,人民卫生出版社，2005年）本病的参考诊断标准如下：①双眼或先后发病，中老年者，女多于男，与家族史及情绪波动有关②临床前期，前房浅，房角窄③前驱期，有头痛、眼眶周痛、鼻酸、虹视及视力模糊④急性期，眼压突然上升６．６ｋＰａ以上，眼剧痛、头痛、恶心呕吐、视力明显下降，光感甚至失明；混合充血，角膜水肿呈雾状，前房浅，虹膜纹理不清，瞳孔放大，对光反应消失，视乳头充血模糊，视网膜中央静脉曲张，动脉搏动。

⑤慢性期，急性发作后，进入缓解期，但如未经治疗，反复发作，房角粘连，眼压升高，瞳孔中等大，房水流畅系数小于0.19虹膜节段性萎缩，视乳头凹陷及萎缩，杯盘比C/Ｄ≥0.6，双眼杯盘比差0.2以上，视力下降，视野缺损⑥绝对期，眼压持续升高，视力为零，瞳孔放大，虹膜萎缩，伴有并发性白内障具备１～４项或兼有５、6项均可诊断二） 证候诊断１．肝经实热证候：发病急剧，头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，连及目眶，视力急降，甚至失明，抱轮红赤或白睛混赤浮肿，黑睛呈云雾状混浊，瞳神散大，瞳神内呈淡绿色，眼球变硬，甚至坚硬如石伴有恶心，呕吐或恶寒发热，溲赤便结，舌红苔黄，脉象弦数辨析：①辨证，以发病急剧，头痛如劈，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊，瞳神散大，眼珠坚硬，视力急降，恶心呕吐为辨证要点②病机：肝胆火炽，热盛动风，风火相扇，交攻于上，故骤然发病，头目胀痛，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊；肝胆风火攻冲瞳神，玄府闭塞，气血津液不畅，致气滞血郁，神水瘀积，而眼珠胀硬，视力急骤下降２.肝郁气滞证候：患侧头额痛甚，目赤胀痛难忍，瞳神散大，视力下降，眼珠变硬，善急易怒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐，泛恶，口苦，舌红苔黄，脉象弦数。

辨析：①辨证：以眼胀痛，头额痛甚，瞳神散大，眼珠变硬，胸闷嗳气为辨证要点②病机：情志内伤，肝失疏泄，气郁化火，上攻目窍，玄府闭塞，而致眼胀痛，头额痛，瞳神散大，眼球变硬等症３．肝阳上亢证候：头目胀痛，瞳神散大，视物昏矇，观灯光有虹晕，眼珠变硬，心烦失眠，眩晕耳呜，口燥咽干，腰膝酸软，舌红少苔，或舌蜂少津，脉弦细而数或细数辨析：①辨证：以头目胀痛，瞳神散大，视物昏花，心烦失眠为辨证要点②病机：肝肾阴虚，则肝阳偏亢，阳亢风动，上扰清窍，神水阻滞，发为本证；阴虚血少，瞳神失养，以致视物昏花；虚火上扰心神，则心烦失眠４．痰火动风证候：起病急骤，头眼剧痛，瞳神散大，色似淡绿，眼珠胀硬，胸脘满闷，恶心呕吐，动辄眩晕，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数辨析：①辨证：以头眼剧痛，眼珠胀硬，恶心呕吐为辨证要点②病机：因脾湿生痰，肝郁化火，痰引火动，火盛风生，肝风夹痰火而流窜经络，上壅头目，阻塞清窍，以致气血津液郁滞不行而发为本证５．饮邪上犯证候：眼珠胀痛，瞳散视昏，头痛上达巅顶，干呕吐涎沫，食少神疲，手足不温，舌质淡，苔白润，脉沉弦辨析：①辨证：以头痛眼胀，瞳散视昏，食少神疲，手足不温为辨证要点②病机：肝胃虚寒，寒饮中阻，阻遏气机，肝气夹痰饮上逆，循足厥阴经脉上冲头目，阻遏清窍，故致头痛眼胀，瞳散视昏，干呕吐涎６．脾虚湿盛证候：眼球时而胀痛或头痛，头重如裹，身重无力，食少纳差，小便不利，舌质淡，体胖，脉细弦。

辨析：①辨证：以时而眼胀头痛，食少纳差，舌质淡，脉细弦为辨证要点②病机：七情所伤，最易伤气，肝郁气滞，郁久化火，气火横逆而犯脾胃，脾失健运，使眼内水液排泄不畅，故眼胀痛，食少纳差；脾虚运化无力，气血生化乏源，故舌质淡７.心肺气虚证候：眼症不明显，视物渐模糊，或术后眼压稳定；但视力渐降兼头晕，心悸，怔忡，乏力，形寒，失眠，舌淡苔白，脉细弱辨析：①辨证：以视力渐降，头晕，心悸，舌淡，脉细弱为辨证要点②病机：肺主气，心主血，气血是互相作用的，所谓血载气，气帅血，就是这个道理若血虚不能养心，气虚不能推动血液运行，致血行不畅，故心悸，怔忡；目依靠血的供给，气血不足，目失所养故视力渐降二、治疗方案中医治疗 ：本病治重在肝在急性发作期，清热、泻火、平肝、熄风、理气、降逆、化饮等法，视其脉证，或一法独进，或数法合施，勿拘一端俟病势得缓，治宜培补肝肾为主，佐用泻火、平肝、熄风等法一)辨征选方１．肝经实热治法：清热泻火，平肝熄风方药：绿风羚羊饮（《医宗金鉴》)加减羚羊角粉０．５～１ｇ（冲服)，玄参１５ｇ，黄芩９ｇ，知母９ｇ，车前子１５ｇ，茯苓１５ｇ，大黄１０ｇ，桔梗１０ｇ，细辛３ｇ，防风３ｇ若热盛者，加龙胆草、钩藤，以增强清肝熄风之力；呕吐甚者，加竹茄、法半夏、天竺黄，以降逆止呕。

２．肝郁气滞治法：疏肝清热，降逆和胃方药：丹桅逍遥散合左金丸加减柴胡９ｇ，当归１５ｇ，白芍１５ｇ，茯苓１０ｇ，白术１０ｇ，甘草６ｇ，薄荷６ｇ，生姜１０ｇ，丹皮９ｇ，桅子９ｇ，黄连１０ｇ，吴茱萸３ｇ着郁滞较甚，加香附、青皮、金铃子；目痛甚且红赤较剧者，加石决明、草决明、夏枯草；呕逆较剧者，加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之力３.肝阳上亢治法：滋阴潜阳；平肝熄风方药：羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》)加减羚羊角粉１．５ｇ（冲)，钩藤１２ｇ，桑叶９ｇ，菊花１２ｇ，生熟地各２４ｇ，白芍３０ｇ，川贝母６ｇ，茯神１２ｇ，竹茹１５ｇ，怀牛膝２５ｇ，生石决明２０ｇ若阴虚明显者，加女贞子、五味子、山茱萸；火盛者，加知母、黄柏、夏枯草：心烦不寐者，加栀子；生牡蛎、炒枣仁４.痰火动风治法：泻火逐痰，平肝熄风方药：将军定痛丸加减大黄１０ｇ，黄芩１０ｇ，白僵蚕１０ｇ，陈皮１０ｇ，天麻６ｇ，桔梗６ｇ，青礞石２０ｇ，白芷６ｇ，薄荷６ｇ，半夏１０ｇ痰火盛者加芦荟、桔络、制胆甫星，以增强降火逐痰之功；胸脘满甚者去桔梗、白芷，加泽泻、炒莱菔子、白芥子５.饮邪上犯治法：温化寒饮，降逆止痛方药：吴茱萸汤（《审视瑶函》)加减姜制吴茱萸１２ｇ，人参１２ｇ，炙甘草６ｇ，川芎１０ｇ，茯苓２０ｇ，白蓝１０ｇ，广陈皮１０ｇ。

呕逆较甚者，加半夏、细辛以增强化饮降逆之力；头痛甚者，应用川芎、吴茱萸；胸闷纳差者，加苍术、白蔻仁；四肢逆冷者，加熟附片、桂枝６．脾虚湿盛治法：健脾利湿方药：五苓散（《伤寒论》)加减猪苓１０ｇ，茯苓１２ｇ，白术１２ｇ，泽泻１０ｇ，赤芍１０ｇ，牛膝１０ｇ若食少纳差者，加焦三仙、薏苡仁、陈皮７．心肺气虚治法：养心益气方药：炙甘草汤合生脉散（《内外伤辨惑论》)加减炙甘草１２ｇ，生姜９ｇ，党参９ｇ，生地１０ｇ，麦冬１０ｇ，五味子Ｉ０ｇ，当归１２ｇ，川芎９ｇ若失眠多梦者加酸枣仁、远志、柏仁二）中药治疗 中成药1.．龙肝泻肝丸：每次服６ｇ，每日２次本方清利肝胆湿热，用治本病肝胆湿热证 2..逍遥丸：每次服６ｇ，每日２次治疗本病的肝郁气滞证三）针灸疗法：⑴体针：①分实证和虚证实证：急性发作，剧烈头痛，眼痛，眼部充血严重，眼压甚高等症状，宜清肝泻火，熄风止痛取穴：攒竹、太阳、风池、合谷、行间，同时配合耳针头痛剧烈加头维、灸百会穴；呕恶严重加内关、足三里采取强刺激手法，留针时间宜长，并每隔１０～１５分钟，捻动提插，以加强刺激剧痛时，攒竹、太阳刺出血，百会采取灸法虚证：多见于慢性或单纯性病例；眼压偏高，疼痛轻微，眼内充血不显。

治以滋阴平肝、理气通络取穴：睛明、合谷、三阴交、行间偏头痛加太阳，视力不良加四白、光明手法采取平补平泻)②若头痛如裂，目痛如脱，急剧发作时，可急泻内迎香穴出血其改善症状立杆见影，对保护视力具有较好的作用⑵耳穴：取目１、目２、眼、降压点、神门、肾、肾上腺、内分泌、肝、肝阳１、肝阳，等穴针刺或埋针７天为１个疗程四）静脉滴注中药注射剂 根据病情，辩证选择中药注射剂五）护理 执行眼科护理常规，辩证施护，并进行健康指导西医治疗：（一) 药物治疗①缩瞳剂：常用1％～２％毛果芸香碱（匹罗卡品)溶液、０．２５％水杨酸盐毒扁豆碱（依色林)溶液或队５％眼膏，其作用机理在于开放房角及改善房水流畅系数，使眼压降低②肾上腺素能药：常用０．１２５％～０．５％可乐定溶液、1％左旋肾上腺素滴眼液及０．1％盐酸地匹福林滴眼液等其作用机理与减少房水形成及改善房水流畅系数有关③肾上腺能受体阻滞剂：其降压机理主要是减少房水生成常用的有：０．２５％～０．５％噻吗心安滴眼液、1％～２％心得安溶液以及新药卡替洛尔，贝他根、贝他舒滴眼液等④碳酸酐酶抑制剂：这类药物可抑制房水产生，从而降低眼压常用的为醋氮酰胺（乙酰唑胺)，可２５０ｍｇ每日３次或每６小时一次口服，首剂５００ｍｇ。

⑤高渗剂：其作用机理在于使血液渗透压增高，从而使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压常用的有甘油及甘露醇，前者用生理盐水配成５０％溶液，按每公斤体重２～３mｌ口服，但糖尿病病人禁用后者为２０％水溶液，按每公斤体重７～１０ｍｌ静脉点滴二) 手术治疗手术治疗的机理在于防止瞳孔阻滞、建立新的眼外或眼内房水排出途径、减少房水生成等常见的手术方式有：虹膜周边切除术、小梁切除术、巩膜咬切术、虹膜嵌顿术、睫状体分离术、睫状体冷凝术以及近年来新施行的房水引流物植入术等三) 激光治疗如激光虹膜切除术及激光小梁成形术等中西医结合治疗：闭角型青光眼在临床前期、前驱期的治疗为预防性治疗，以手术为主 急性发作期的治疗应紧急降低眼压，解除症状，保护视力临床一般采用西药为主，中药为辅西药全身用药：①碳酸酐酶抑制剂：如醋氮酰胺、二氯苯磺胺等②高渗剂：２０％甘露醇溶液，静滴；２５％山梨醇溶液静滴或５０％甘油盐水口服（糖尿病患者禁用甘油)局部用药：①球后封闭：２％普鲁卡因２ｍｌ球后注射，用于止痛②点药：１％～２％毛果芸香碱溶液（匹罗卡品)；０．２５％～１％水杨酸毒扁豆碱溶液（依色林液)，因本品刺激性大，使眼充血加重，且引起恶心，很少用。

也可用肾上腺素能b受体阻断剂，如０．２５％～０．５％噻吗心安滴眼液，每日１～２次，每次１滴２％心得安溶液，每日３～４次，每次１滴，本药与毛果芸香碱联合应用效果更好 用于其它药物治疗失败的闭角型青光眼，但副作用较多，且不宜久用此期中医治疗常用泻火降逆法，同时由于急性期组织水肿及房水排出障碍，故应加利水消肿药缓解期、慢性期的治疗是一个长期的维持治疗；一般以西药滴眼液控制眼压和手术控制眼压，保存视力，同时也可服用中药（按辨证施治)三、疗效评价： 临床治愈：症状消失、视力稳定、眼压正常、视野无继续缺损、视神经无继续损害 好转：症状消失、视力稳定、眼压正常 未愈：症状反复出现、视力渐进性下降、眼压高于正常、视野进一步缺损、视神经进一步损害四、难点分析绿风内障急性发作期多实多热症，较易诊断，难点在非急性发作期，病人偶因劳累、生气致头痛、眼部不适、休息后缓解，易漏诊，日久发展到一定程度急性发作，不能缓解，所以此病早期应及时就诊普查，以防造成失。