医学资料 医学影像诊断报告书写规范_2 学习课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,放射科影像报告的书写规范,概要,影像学报告的重要性,影像学报告的原则,影像学报告的格式,影像学报告的组成,影像学报告的各部分要求及规范,一影像学报告的重要性,临床医疗,影像学检查的组成部分,为临床诊治提供依据及帮助,教学、科研及学科建设,反应临床诊断思路,反应影像医师水平,反应科室严谨程度、,学科水平,法律,医疗文书之一,医疗纠纷的证据之一,二 影像学报告的原则,读片原则,全面细致,正确参照,严格对比,精确测量,报告原则,内容完整，格式规范,简明扼要，前后呼应,回答临床，重点突出,意见明确，及时准确,1.内容完整，格式规范,内容完整,包含影像报告的所有组成部分,格式规范,描述有序，逻辑性强，切勿紊乱,段落，标点符号，空格等格式准确,测量数值小数点及单位统一,同一科室应有统一标准,2.,简明扼要，前后呼应,简明扼要,描述及诊断应简洁、准确,前后呼应,检查方法与影像描述呼应,影像描述与诊断结论呼应,影像描述的顺序与诊断结论的顺序呼应,3.回答临床、重点突出,回答,临床,既是病人的医生，也是临床医生的医生,回答临床提出的问题，即便不一致也需回答,重点突出,描述有临床意义的病变,诊断有临床意义的病变,不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略,切忌多条诊断且多数为无临床意义,4.意见明确、及时有效,意见明确,疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊,疾病不典型，表述清楚，建议明确,及时有效,根据疾病的轻重缓急,危机生命的急症，立刻口头告临床,一般急诊，,2,小时之内,一般平诊，建议有充分时间阅片和讨论,三影像学报告的格式,结构式报告,适合于有较多测量数据的检查,-,冠脉CTA等,适合于肿瘤分期影像检查,-,胰腺癌术前可切除性评估,直肠癌术前分期,适合于有标准诊断流程的检查,-,LI-RADS,B,-,RADS,非结构式报告(描述性报告),目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作,报告质控较难，受报告者描述能力影响大,四、,影像学报告的组成,一般信息,检查技术,影像表现,影像诊断,报告人及报告日期,五、影像报告各部分的要求及规范,1一般信息,包含内容,姓名、性别、年龄、科别,住院号,/,病床号,/,门诊号，就诊号，影像号,临床诊断，检查目的,检查时间,录入及核对,登记时由,HIS,调入,2、影像技术,阅片及报告前明确技术，以全面观察,清楚显示检查种类,X线,CT,MRI,3,、影像表现,影像报告重要组成成分,重视影像表现的描述,阅片者对图像解读的记录,阅片者诊断思路的体现,影像诊断的依据及描述,优秀的影像表现描述的判断标准,他人依据影像描述可以很好地复原图像,符合前一条的前提下，字数越好越好,影像表现的描述,描述顺序,描述内容,脏器描述,病灶描述,描述要求,总体要求,具体要求,影像表现的描述,描述顺序,异常者按疾病的重要程度顺序描述,正常者按脏器顺序描述,同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述,如肝硬化脾大，腹水，静脉曲张等应一起描述,切勿顺序混乱,扫描范围内所有器官均有描述,影像表现的描述,描述内容,器官描述,位置、大小、形态、密度,/,信号等,对称脏器需要描述对称性,中线结构有无偏移（纵隔、大脑镰等）,临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述,病灶描述,部位（含分布）、数目、大小、形态,边界、密度,/,信号、强化、周围组织,描述有鉴别诊断价值的阴性征象,影像表现的描述,描述要求,总体要求,准确、简洁,执行严格比对原则,具体要求,部位（含分布）、数目、大小、形态,边界、密度信号、强化、周围组织,病灶部位的描述,准确、精细，不同的器官标准不同,脑内病变,-,脑叶,/,脑回，灰质,/,白质,白质具体的部位,肝内病灶,-,采用S1到S8进行描述,分布（通常指多发病灶或大病灶）,对称分布、弥漫分布,沿大脑皮层分布,病灶数目的描述,可以计数时，尽量描述具体个数,单个,两个,多个（三个及以上）,无法计数时,弥漫多发,大量,病灶大小的描述,测量及描述原则,最好测量三维径线,最大断面的长径与最大短径,至少测量最大径线,规则球形病灶可只描述直径,多发病灶可只测量和描述,-,最大病灶,描述格式,单位统一，建议用厘米，精确到小数点后一位,三个径线都后随长度单位,病灶形态的描述,指病灶整体几何外形,圆形、类圆实际应该是球形、类球形,楔形,短条状,长条状,网格状,不规则形儿,与某些结构适形（如沿某些间隙塑形生长）,病灶边缘的描述,外廓,光滑,分叶,毛刺,界限,模糊,欠清,清楚,锐利,病灶密度,/,信号的描述,密度,/,信号高低,参照,均匀实质器官直接描述病灶密度,/,信号高低,否则需选择并指定合适的参照组织,密度,/,信号高低，可分七级,明显低、中度低、稍低,等,稍高、中等高、明显高,密度,/,信号均匀度,均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述,MRI选择正确的参照组织,MRI信号分析的常见问题,绝大多数序列难以用定量分析,依靠信号高低进行分析(相对信号),参照组织的选择不当，导致判断错误,参照组织的选择原则,均匀实质器官，选择相应正常组织,不宜选择囊腔内液体作参照,选择信号相对稳定组织作为参照,脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质,肌肉是良好参照物,病灶强化的描述,强化的程度,-参照：,与平扫比，并与血管及其他合适组织对比,-强化程度,（与对比剂血药浓度有关）,无强化，轻度强化（CT值增加30HU以下）,中度强化（CT值增加3060HU）,明显强化（CT增加超过60HU）,等血管强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔）,不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同,强化均匀度,均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述,强化模式（多期增强）,渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等,病灶周围的描述,病灶周围其他组织及器官,病灶所在脏器的背景,淋巴结,其他器官,描述内容,有无受累,有无推移、变形,有无其他病灶,影像诊断,影像表现的总结，影像检查的结论,具体内容及原则,回答临床问题,多种疾病时结论顺序,定位诊断,明确定性诊断,/,不明确定性是的可能诊断,病变程度（肿瘤分期）,建议,与以往检查的比较,影像诊断,回答临床问题,针对临床诊断及提出的检查目的,报告应回答临床问题,没有发现临床拟诊的疾病，也要回应,如临床拟诊胰腺肿瘤,-,MRI增强扫描胰腺表现正常,常诊断提示：胰腺未见异,影像诊断,多种疾病的诊断顺序,按疾病的重要程度先后排列,格式,-,每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头,其他诊断以分号结尾,最后一条诊断以句号结尾,举例,1、肝S5肝细胞癌；,2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾腺大；,3、右肾上极囊肿。

影像诊断,定位诊断,-首先要做到，也必须要做到,-每类/每个病灶都要做出定位诊断,-与影像描述一致,-切忌左右错误等严重的定位问题发生,影像诊断,定性诊断,-典型病灶给出明确定性诊断,如典型的肝8段海绵状血管瘤,直接诊断为“肝S8海绵状血管瘤”,而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤”,-不典型病灶,给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列,同一病灶，可能诊断不超过3个,-,尽可能按标准化报告系统进行病灶分类,BI-BADS,PI-RADS,LI-RADS,影像诊断,病变程度判断,-,通常指肿瘤分期,原发病变的范围、深度,淋巴结,远处器官,-与临床分期标准一致,影像诊断,给临床的建议,-尽可能明确,-尤其需要增加其他影像检查时,如“建议MRI普美显增强扫描”,-一般不建议治疗方法或有创检查,-不能给出模棱两可的建议,如“请结合临床进一步检查”,影像诊断,与以往检查的比较,-有以前相同或类似检查时，都应进行比较,-每一诊断都应进行比较,-不能比较需说明原因,5、报告完成人及完成时间,报告完成人,-常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论,-需要初级医师书写报告并署名,-中级职称以上医师审核修改报告并署名,-审核报告医师必须签名（手写或电子签名）,报告完成时间,-由,H,IS自动生成,-要求有年、月、日、时、分,试题,1.,影像报告中描写顺序如何？,2.,影像报告中病灶描述包括那些方面？,3.,报告中参照组织的选择原则,4.,报告人签名审核制度,试题答案,1.,影像报告中描写顺序如何？,异常者按疾病的重要程度顺序描述，正常者按脏器顺序描述，同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述,2.,影像报告中病灶描述包括那些方面？,部位（含分布）、数目、大小、形态,边界、密度,/,信号、强化、周围组织,描述有鉴别诊断价值的阴性征象,3.,报告中参照组织的选择原则,均匀实质器官，选择相应正常组织，不宜选择囊腔内液体作参照，选择信号相对稳定组织作为参照,4.,报告人签名审核制度,常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论,-需要初级医师书写报告并署名,-中级职称以上医师审核修改报告并署名,-审核报告医师必须签名（手写或电子签名）,。