变应性鼻炎诊治指南()及现状2.ppt

变应性鼻炎诊治指南变应性鼻炎诊治指南(2007)(2007)及现状及现状变应性鼻炎流行率变应性鼻炎流行率n n 近近近近2020年呼吸道变态反应性疾病年呼吸道变态反应性疾病年呼吸道变态反应性疾病年呼吸道变态反应性疾病 流行率急剧增加流行率急剧增加流行率急剧增加流行率急剧增加 n n变应性鼻炎（变应性鼻炎（变应性鼻炎（变应性鼻炎（ARAR）平均）平均）平均）平均10-25% 10-25% —— —— ARIA form WHO ,2001ARIA form WHO ,2001n n美国儿童患者美国儿童患者美国儿童患者美国儿童患者 40% 40% —— —— Karri J Karri J ClinClin PediatrPediatr. 2006. 2006n n我国我国我国我国1111个中心城市个中心城市个中心城市个中心城市 12% 12% —— —— 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 20072007n n概念：概念：Allergic rhinitis and its impact on asthman n1999年，年，WHO召开变应性鼻炎处理和预召开变应性鼻炎处理和预防工作会议防工作会议n nARIA 根据大量研究资料论述了变应性鼻根据大量研究资料论述了变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展的进展n n出版出版ARIA手册，供医护人员使用手册，供医护人员使用 ARIA的制定的制定ARIA—ARIA—变应性鼻炎治疗及对哮喘变应性鼻炎治疗及对哮喘的影响的影响WHO 2001WHO 2001 ARIAARIA指南的目的指南的目的n n为医师和保健人员提供最新的临床研究总结为医师和保健人员提供最新的临床研究总结为医师和保健人员提供最新的临床研究总结为医师和保健人员提供最新的临床研究总结n n更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识n n重视上下呼吸道－变应性鼻炎对哮喘的影响重视上下呼吸道－变应性鼻炎对哮喘的影响重视上下呼吸道－变应性鼻炎对哮喘的影响重视上下呼吸道－变应性鼻炎对哮喘的影响n n提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件n n提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略n n评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南20072007年年ARIAARIA再次进行更新再次进行更新n n在在在在2001200120012001年年年年ARIAARIAARIAARIA的基础上，的基础上，的基础上，的基础上，在新的循证医学证据基在新的循证医学证据基在新的循证医学证据基在新的循证医学证据基础上进行了更新础上进行了更新础上进行了更新础上进行了更新n n力求在变应性鼻炎诊断、力求在变应性鼻炎诊断、力求在变应性鼻炎诊断、力求在变应性鼻炎诊断、治疗上给予临床医护人治疗上给予临床医护人治疗上给予临床医护人治疗上给予临床医护人员更多循证医学指导员更多循证医学指导员更多循证医学指导员更多循证医学指导流行病学流行病学 (ARIA 2007)(ARIA 2007)n n全球患病人口全球患病人口 5 5亿亿n n欧美欧美 1 1亿以上亿以上n n亚太亚太 1.51.5亿以上亿以上n n印巴及周边印巴及周边 1 1亿以上亿以上n n中南美洲中南美洲 7.57.5千万以上千万以上n n非洲非洲 3 3千万以上千万以上n n其他其他 5 5千万以上千万以上变应性鼻炎是一种主要的慢性呼吸道疾病变应性鼻炎是一种主要的慢性呼吸道疾病n n高发病率高发病率n n影响患者的生活质量影响患者的生活质量n n影响患者的工作影响患者的工作/ /学习效率学习效率n n经济负担经济负担n n与哮喘有关与哮喘有关变应性鼻炎病理机制变应性鼻炎病理机制Th0Th2Th1树突状细胞树突状细胞变应原变应原B细胞细胞IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞骨髓骨髓IL-5IL-4IL-4 IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINFγ早发相反应 急性炎症 粘膜水肿 喷嚏 流涕 鼻塞 痒组胺白细胞三烯激肽类MBPECP晚发相反应慢性炎症粘膜暗红鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反应骨髓反应Th2Th2炎症反应炎症反应Th2BIL-4IL-4变应原变应原变应原变应原Naive ThIgEIgEIL-4IL-4IL-5IL-5释放释放释放释放 炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质 毒性蛋白毒性蛋白毒性蛋白毒性蛋白 细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质和细胞因子和细胞因子和细胞因子和细胞因子Eo变应性鼻炎免疫学机制变应性鼻炎免疫学机制－以－以T Th2h2反应为主的免疫性疾病反应为主的免疫性疾病嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞和肥大细胞和肥大细胞和肥大细胞和嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞速发反应速发反应速发反应速发反应（（（（Early PhaseEarly PhaseReactionReaction））））迟发反应迟发反应迟发反应迟发反应（（（（Late PhaseLate PhaseReactionReaction））））抗原提呈细胞抗原提呈细胞抗原提呈细胞抗原提呈细胞n n最低持续性炎症反最低持续性炎症反应（应（MPI)MPI) CanonicaCanonica GW. GW. Allergy Allergy ClinClin ImmunolImmunol IntInt – J World Allergy – J World Allergy Org, 18/4 (2006)Org, 18/4 (2006)n n组织重塑组织重塑n n重视无症状患者的重视无症状患者的药物治疗药物治疗 symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity组织重塑的后果组织重塑的后果n n分泌物增多，增加感染机会分泌物增多，增加感染机会n n成纤维细胞激活释放较多促炎细胞因子成纤维细胞激活释放较多促炎细胞因子n n促进炎性细胞浸润促进炎性细胞浸润n n粘膜纤维化，不可逆性病变粘膜纤维化，不可逆性病变n n上皮破坏，高反应性上皮破坏，高反应性n n炎症慢性化，增加治疗难度炎症慢性化，增加治疗难度中重度中重度包括以下一条或多条包括以下一条或多条包括以下一条或多条包括以下一条或多条睡眠不正常睡眠不正常睡眠不正常睡眠不正常影响白天活动影响白天活动影响白天活动影响白天活动, , , ,运动运动运动运动, , , ,娱娱娱娱乐乐乐乐影响工作和上学影响工作和上学影响工作和上学影响工作和上学令人烦恼的症状令人烦恼的症状令人烦恼的症状令人烦恼的症状持续性持续性 每周每周≥ ≥ 4 4天天 和和≥ ≥ 4 4 周周轻度轻度包括以下各项包括以下各项 睡眠正常睡眠正常 白天活动白天活动, ,运动运动, ,娱乐娱乐 不受影响不受影响 正常工作和上学正常工作和上学 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状间歇性间歇性 每周每周< 4< 4天天 或或< 4< 4周周ARIA 分类分类针对未接受治疗的患者针对未接受治疗的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol.2001;108:S147-334. 诊断（诊断（1 1）症状诊断）症状诊断诊断（诊断（1 1）症状诊断）症状诊断诊断（诊断（2 2）） VAS-VAS-病情评病情评估估 1 2 3 4 5 6 7喷嚏喷嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻痒鼻痒鼻后流涕鼻后流涕总体感觉总体感觉1. 1. 无或仅有偶尔发作无或仅有偶尔发作3. 3. 较轻，稳定，可耐受较轻，稳定，可耐受5. 5. 较重，难以耐受，较重，难以耐受， 甚至影响场活动甚至影响场活动7. 7. 难以忍受，整天难以忍受，整天 都不能正常活动都不能正常活动1-3 1-3 轻度轻度5-7 5-7 中重度中重度AAAAI 2003 1 2 3 4 5 6 7眼眼 痒痒咽不适咽不适耳部症状耳部症状慢性咳嗽慢性咳嗽头头 痛痛心心 情情1. 1. 无或仅有偶尔发作无或仅有偶尔发作2.2.3. 3. 较轻，可耐受较轻，可耐受4.4.5. 5. 较重，难以耐受，较重，难以耐受， 甚至影响场活动甚至影响场活动6.6.7. 7. 难以忍受，整天难以忍受，整天 都不能正常活动都不能正常活动1-3 1-3 轻度轻度5-7 5-7 中重度中重度AAAAI 2003诊断（诊断（2 2）） VAS-病情评估病情评估n n常规鼻镜常规鼻镜————鼻甲鼻甲 中隔中隔 n n鼻内镜鼻内镜————中鼻道中鼻道 息肉息肉 粘膜状态粘膜状态 n n影像检查影像检查—— —— 鼻窦状态鼻窦状态 必要时必要时n n胸部胸部————哮喘哮喘 呼吸科协诊呼吸科协诊诊断（诊断（3 3）体格检查）体格检查诊断（诊断（4 4））————实验诊断实验诊断n n变态反应试验诊断变态反应试验诊断—— 特异性特异性IgE YYYYYY细胞结合型细胞结合型IgE血循环游离型血循环游离型IgE综合诊断综合诊断n n单一的阳性结果不能作为诊断依据单一的阳性结果不能作为诊断依据n n总总IgEIgE水平无诊断价值水平无诊断价值n n特异性特异性IgEIgE结果需与病史、皮试结果相结果需与病史、皮试结果相结合结合n n变应原皮试仍是重要手段变应原皮试仍是重要手段n n变应原试剂应使用标准化疫苗变应原试剂应使用标准化疫苗n n注意对下呼吸道的评估注意对下呼吸道的评估噢唔噢唔避免接触变应原避免接触变应原尽可能尽可能尽可能尽可能 药物治疗药物治疗安全安全有效有效容易采用容易采用 免疫治疗免疫治疗有效有效专家开处方专家开处方 可能会改变疾病的自然过程可能会改变疾病的自然过程 患者教育患者教育经常推荐经常推荐 费用费用费用费用治疗策略治疗策略教育是治疗变应性鼻炎的重要措教育是治疗变应性鼻炎的重要措施施n n对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病n n对变应性鼻炎治疗应包括：对变应性鼻炎治疗应包括：对变应性鼻炎治疗应包括：对变应性鼻炎治疗应包括：–避免接触过敏原（如有可能）避免接触过敏原（如有可能）避免接触过敏原（如有可能）避免接触过敏原（如有可能）–药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗–免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗–教育教育教育教育循证基础上的治疗方案循证基础上的治疗方案变应性鼻炎诊治流程变应性鼻炎诊治流程轻度间歇性鼻炎轻度间歇性鼻炎选择选择 (无先后顺序无先后顺序)- 口服或鼻用口服或鼻用H1受受体拮抗剂体拮抗剂- 鼻鼻用用减减充充血血剂剂（（少少于于10天天并并且且1月月内内不不超过超过2次）次）- 口口服服减减充充血血剂剂 (通通常不推荐用于儿童常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎中重度间歇性鼻炎 轻度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎选择选择 (无先后顺序）无先后顺序）- 口服或鼻用口服或鼻用H1受体拮抗剂受体拮抗剂- 口服或鼻用口服或鼻用H1受体拮抗剂受体拮抗剂+ 减充血剂减充血剂- 糖皮质激素喷鼻剂糖皮质激素喷鼻剂- 色甘酸钠色甘酸钠2-4 周后复查周后复查n无无症症状状或或几几乎乎无无症症状状，，建建议议继续治疗继续治疗- 糖皮质激素应减量使用糖皮质激素应减量使用(如减半如减半)- 常常年年性性过过敏敏者者，，症症状状可可复复发发需需要要长长期期治治疗疗- 季季节节性性过过敏敏者者,根根据据花花粉粉季季节节需需要要短短期期治疗治疗(数周数周) 患患者者在在抗抗组组胺胺药药或或色色甘甘酸酸钠钠治治疗疗下下有有持持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素n中中度度到到重重度度症症状状患患者，升级治疗者，升级治疗中重度持续性鼻炎中重度持续性鼻炎- 鼻用糖皮质激素作为一线治疗鼻用糖皮质激素作为一线治疗- 如如果果鼻鼻塞塞很很明明显显: 可可加加用用短短期期(1-2周周) 口口服服糖糖皮皮质质激激素素，， 或或鼻内使用减充血剂鼻内使用减充血剂(少于少于10天天)2-4 周后再评估周后再评估n如如症症状状改改善善，，降降级级治治疗持续疗持续1月月n如果无效如果无效- 如如果果主主要要是是鼻鼻塞塞，，加加倍倍使使用用鼻鼻内糖皮质激素内糖皮质激素- 如如果果主主要要是是喷喷嚏嚏、、痒痒、、流流涕涕，， 加用抗组胺药加用抗组胺药- 如如果果主主要要是是流流涕涕，，加加用用异异丙丙托托溴溴- 口服抗组胺药和减充血剂口服抗组胺药和减充血剂诊断变应性鼻炎诊断变应性鼻炎病史病史±皮肤点刺试验或血清特异性皮肤点刺试验或血清特异性IgE避免接触变避免接触变应原应原间歇症状间歇症状持续症状持续症状选选择择 (无无先先后后顺顺序序））：：口口服服或或眼眼用用抗抗组组胺胺药药、、眼眼用用色色甘甘酸酸钠钠、、 生生理理盐盐水水；；在在未未作作眼眼部部检检查查的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症考虑特异性免疫治疗考虑特异性免疫治疗ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图变应性鼻炎的阶梯治疗示意图轻度轻度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中重度间歇性间歇性中重度中重度持续性持续性避免变应原和刺激物避免变应原和刺激物 免疫治疗免疫治疗 鼻内鼻内( (少于少于1010天天) )或口服减充血剂或口服减充血剂局部色酮局部色酮( (局部抑制炎症细胞释放类药物局部抑制炎症细胞释放类药物) )鼻内皮质类固醇鼻内皮质类固醇口服或局部使用非镇静性口服或局部使用非镇静性 H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂轻度间歇性鼻炎轻度间歇性鼻炎（不考虑结膜炎）（不考虑结膜炎）（不考虑结膜炎）（不考虑结膜炎）选择选择 ( (无先后顺序无先后顺序) )- - 口服或鼻用口服或鼻用H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂- - 鼻用减充血剂（少于鼻用减充血剂（少于1010天并且天并且1 1月内不超过月内不超过2 2次）次）- - 口服减充血剂口服减充血剂 ( (通常不推荐用于儿童通常不推荐用于儿童) )中重度间歇性鼻炎／轻度持续性鼻炎中重度间歇性鼻炎／轻度持续性鼻炎（不考虑结膜炎）（不考虑结膜炎）选择选择选择选择 ( ( ( (无先后顺序）无先后顺序）无先后顺序）无先后顺序） - - - - 口服或鼻用口服或鼻用H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂 - - 口服或鼻用口服或鼻用H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂 + + 减充血剂减充血剂 - - 糖皮质激素喷鼻剂糖皮质激素喷鼻剂 - - 色甘酸钠色甘酸钠 - - 肌肉和鼻内注射糖皮质激素通肌肉和鼻内注射糖皮质激素通常不推荐使用常不推荐使用, , 以避免严重的以避免严重的反应反应 2-4 2-4 2-4 2-4 周后复查周后复查周后复查周后复查§ 无症状或几乎无症状，建议继续治疗无症状或几乎无症状，建议继续治疗- 糖皮质激素应减量使用(如减半)- 常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗- 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周) § 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素改为鼻内糖皮质激素§ 中度到重度症状患者，升级治疗中度到重度症状患者，升级治疗  - - - - 鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗 - - - - 如果鼻塞很明显如果鼻塞很明显如果鼻塞很明显如果鼻塞很明显: : : : 可加用短期可加用短期可加用短期可加用短期(1-2(1-2(1-2(1-2周周周周) ) ) ) 口服糖皮质激素口服糖皮质激素口服糖皮质激素口服糖皮质激素 或鼻内使用减充血剂或鼻内使用减充血剂或鼻内使用减充血剂或鼻内使用减充血剂( ( ( (少于少于少于少于10101010天天天天) ) ) ) 2-4 2-4 2-4 2-4 周后对患者进行再评估周后对患者进行再评估周后对患者进行再评估周后对患者进行再评估 - - - - 如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素 - - - - 如果主要症状是喷嚏、痒、流涕，如果主要症状是喷嚏、痒、流涕，如果主要症状是喷嚏、痒、流涕，如果主要症状是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药加用抗组胺药加用抗组胺药加用抗组胺药 - - - - 如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵 中重度持续性鼻炎中重度持续性鼻炎各种药物循证依据的推荐强度各种药物循证依据的推荐强度 不同治疗措施的推荐强度不同治疗措施的推荐强度干预措施干预措施 季节性季节性 常年性常年性 成人成人 儿童儿童 成人成人 儿童儿童 口服口服H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂 A A A A A A A A 鼻用鼻用H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂 A A A A A A A A 鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素 A A A A A A A A 鼻用色甘酸钠鼻用色甘酸钠 A A A A A A A A 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 A A A A 皮下注射特异性免疫治疗皮下注射特异性免疫治疗 A A A A A A A A 舌下／经鼻特异性免疫治疗舌下／经鼻特异性免疫治疗 A A A A A A避免接触变应原避免接触变应原 D D D D D D D D 鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素 ————最有效的治疗药物最有效的治疗药物n n2007版指南中明确指出鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎最有效的药物n n2001版中提出的“发展中国家应尽可能制定一套有效和抵消费的特殊治疗方法”的推荐要点在新版指南中没有出现为什么鼻内激素是治疗变应性鼻炎为什么鼻内激素是治疗变应性鼻炎的最有效治疗药物？的最有效治疗药物？抗组胺药主要抗组胺药主要作用于作用于组胺受体组胺受体非镇静性抗组胺药的作用非镇静性抗组胺药的作用机制机制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.变应原暴露变应原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandins白三烯白三烯Cytokines鼻症状鼻症状喷嚏喷嚏流涕流涕鼻痒鼻痒鼻塞鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators组胺组胺暴露于变应原触发暴露于变应原触发多种炎症介质的释放多种炎症介质的释放 糖皮制类固醇作用机制糖皮制类固醇作用机制 基因途径：经典的皮质激素作用，即基因途径：经典的皮质激素作用，即改变促炎性基因的转录，生理上需要数小改变促炎性基因的转录，生理上需要数小时显现用。

时显现用 非基因途径：血管效应是快速非基因非基因途径：血管效应是快速非基因活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织中血液过度灌注中血液过度灌注 糖皮质激素对呼吸道炎症的作用糖皮质激素对呼吸道炎症的作用 基因性作用基因性作用 非基因性非基因性作用作用 抑制促炎相关基因的转录抑制促炎相关基因的转录 抑制儿茶酚胺的分解抑制儿茶酚胺的分解 起效起效 慢慢 迅迅 速速 作用靶点作用靶点 血管新生血管新生 充血充血 减充血减充血 渗出渗出 炎细胞浸润炎细胞浸润糖皮制类固醇作用机制糖皮制类固醇作用机制糖皮质激素的靶细胞糖皮质激素的靶细胞Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1–S53, 1998 Antihistamines act primarily on histamine receptor鼻用喷鼻激素的作用机鼻用喷鼻激素的作用机制制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.暴露于变应原触发暴露于变应原触发多种炎症介质的释放多种炎症介质的释放鼻用喷鼻激素在变态反应鼻用喷鼻激素在变态反应早期和整个过程中都抑制早期和整个过程中都抑制炎症反应炎症反应变应原暴露变应原暴露变应原暴露变应原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasal SymptomsChemokinesNasal Symptom MediatorsHistamine喷嚏喷嚏流涕流涕鼻痒鼻痒鼻塞鼻塞重塑的治疗重塑的治疗n n糖皮质激素：细胞水平糖皮质激素：细胞水平 分子水平分子水平 SilvestriSilvestri M, Sabatini E, M, Sabatini E, ScarsolScarsol L, et al. L, et al. IntInt Arch Allergy Arch Allergy ImmunolImmunol 2002, 2002, 128(1):51-8128(1):51-8 TomicTomic R, Lassiter CC, R, Lassiter CC, RitzenthalerRitzenthaler JD,et al. JD,et al. Chest 2005, 12(1):257-65Chest 2005, 12(1):257-65 SobolSobol S, S, KeswaniKeswani S, S, ParvadiceParvadice Jk,etJk,et al. al. Arch Arch OtolaryngolOtolaryngol Head Neck Sur Head Neck Sur 2005,131:4,330-3352005,131:4,330-335 Tomic B et al. CHEST 2005; 127:257–265糖皮质激素对组织重塑的影响糖皮质激素对组织重塑的影响氟替卡松对成氟替卡松对成纤维细胞产生纤维细胞产生纤维连接素纤维连接素fibronectinfibronectin有显著抑制作有显著抑制作用用Olivieri et al AJRCCM 1997255BeforeAfter 6 weeks102015p < 0.01PlaceboFP 250µg bdBeforeAfter 6 weeksp = 0.23µm氟替卡松对减轻基底膜增厚的效果氟替卡松对减轻基底膜增厚的效果氟替卡松对减轻基底膜增厚的效果氟替卡松对减轻基底膜增厚的效果鼻用皮质激素的起效时间鼻用皮质激素的起效时间n n根据作用机制，理论上单剂服用后起效时间一般为7-8小时，达到最大疗效需要2周n n实际情况是，糖皮质激素的起效时间比人们预想的要短的多，一些患者在给药后2个小时内，症状就显著缓解鼻用皮质激素安全耐受鼻用皮质激素安全耐受n n鼻用糖皮质激素耐受性良好，不良时间发生率以及严重程度均鼻用糖皮质激素耐受性良好，不良时间发生率以及严重程度均与安慰剂相当与安慰剂相当n n鼻用糖皮质激素可以长期应用，而不会引起鼻粘膜萎缩，也不鼻用糖皮质激素可以长期应用，而不会引起鼻粘膜萎缩，也不存在系统应用糖皮质激素时的副作用存在系统应用糖皮质激素时的副作用n n长期应用鼻用倍氯米松超过长期应用鼻用倍氯米松超过1 1年会引起儿童生长速率轻微的下降，年会引起儿童生长速率轻微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不会引起儿童生长速率下降但是，氟替卡松和莫米松不会引起儿童生长速率下降n n同时使用鼻用和经口吸入丙酸氟替卡松也不会影响同时使用鼻用和经口吸入丙酸氟替卡松也不会影响HPAHPA轴功能轴功能 鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎 一线治疗药物的首选一线治疗药物的首选一线治疗药物的首选一线治疗药物的首选 ——2007 ARIA——2007 ARIA——2007 ARIA——2007 ARIAn n推荐使用鼻用糖皮质激素治疗成人及儿童变应性鼻炎推荐使用鼻用糖皮质激素治疗成人及儿童变应性鼻炎推荐使用鼻用糖皮质激素治疗成人及儿童变应性鼻炎推荐使用鼻用糖皮质激素治疗成人及儿童变应性鼻炎n n鼻用糖皮质激素是治疗变应性及非变应鼻炎最有效的药物鼻用糖皮质激素是治疗变应性及非变应鼻炎最有效的药物鼻用糖皮质激素是治疗变应性及非变应鼻炎最有效的药物鼻用糖皮质激素是治疗变应性及非变应鼻炎最有效的药物n n鼻用糖皮质激素可以在鼻粘膜给药部位获得药物高浓度的同鼻用糖皮质激素可以在鼻粘膜给药部位获得药物高浓度的同鼻用糖皮质激素可以在鼻粘膜给药部位获得药物高浓度的同鼻用糖皮质激素可以在鼻粘膜给药部位获得药物高浓度的同时全身性副作用的风险最低时全身性副作用的风险最低时全身性副作用的风险最低时全身性副作用的风险最低n n鼻用糖皮质激素能有效改善变应性鼻炎及眼部症候的所有症鼻用糖皮质激素能有效改善变应性鼻炎及眼部症候的所有症鼻用糖皮质激素能有效改善变应性鼻炎及眼部症候的所有症鼻用糖皮质激素能有效改善变应性鼻炎及眼部症候的所有症状状状状n n当有鼻粘膜充血或症状频繁出现时，由于鼻用糖皮质激素比当有鼻粘膜充血或症状频繁出现时，由于鼻用糖皮质激素比当有鼻粘膜充血或症状频繁出现时，由于鼻用糖皮质激素比当有鼻粘膜充血或症状频繁出现时，由于鼻用糖皮质激素比其它治疗方法更有效，因而应成为一线治疗药物中的首选其它治疗方法更有效，因而应成为一线治疗药物中的首选其它治疗方法更有效，因而应成为一线治疗药物中的首选其它治疗方法更有效，因而应成为一线治疗药物中的首选 药效评估药效评估n n仅仅根据临床疗效是不够的仅仅根据临床疗效是不够的n n安全性安全性 包括药物的售后市场监测包括药物的售后市场监测n n卫生经济学评估卫生经济学评估n n患者自身感受患者自身感受免疫治疗免疫治疗关于关于SITSIT的三个重要文件的三个重要文件n n变应原免疫治疗：变态反应疾病的治疗性疫苗变应原免疫治疗：变态反应疾病的治疗性疫苗变应原免疫治疗：变态反应疾病的治疗性疫苗变应原免疫治疗：变态反应疾病的治疗性疫苗 Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases (WHO, 1998)allergic diseases (WHO, 1998)n n变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎及其对哮喘的影响及其对哮喘的影响及其对哮喘的影响及其对哮喘的影响 A Allergic rhinitis and its impact on asthmallergic rhinitis and its impact on asthma ( (ARIAARIA, 2001), 2001) BousquetBousquet J, J, et al. et al. J Allergy J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 20012001; ; 108(5 108(5 SupplSuppl): 147-): 147-334.334. n n变应原特异性免疫治疗的临床实践标准变应原特异性免疫治疗的临床实践标准变应原特异性免疫治疗的临床实践标准变应原特异性免疫治疗的临床实践标准 Standards for practical allergen-specific immunotherapy Standards for practical allergen-specific immunotherapy (EAACI, 2006)(EAACI, 2006) Alvarez-Alvarez-CuestaCuesta E E, et al. , et al. Allergy 2006Allergy 2006; ; 61(Suppl 82): 1-20. 61(Suppl 82): 1-20. SITSIT适应证定位的变化适应证定位的变化n nWHOWHO意见书意见书 (1998) (1998) 指出，指出，SITSIT适用于药适用于药物治疗无效或不能耐受时。

物治疗无效或不能耐受时n nARIA ARIA 指南指南 (2001) (2001) 建议，建议，SITSIT可作为避可作为避免变应原的一种补充措施，最好用于疾免变应原的一种补充措施，最好用于疾病的早期，以减少发生副作用的危险和病的早期，以减少发生副作用的危险和预防进一步发展为严重疾病预防进一步发展为严重疾病n nEAACI EAACI 标准标准 (2006) (2006) 指出，指出，SITSIT是一种改是一种改变疾病发展过程的对因疗法，应该尽早变疾病发展过程的对因疗法，应该尽早使用，以防止受累器官的黏膜发生不可使用，以防止受累器官的黏膜发生不可逆损伤免疫治疗免疫治疗n n皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 历史悠久历史悠久历史悠久历史悠久 100100100100年年年年 非标准化非标准化非标准化非标准化 变应原浸液变应原浸液变应原浸液变应原浸液 全身反应、全身反应、全身反应、全身反应、 致死率致死率致死率致死率 标准化标准化标准化标准化 减少全身反应减少全身反应减少全身反应减少全身反应 尽管如此，依从性尽管如此，依从性尽管如此，依从性尽管如此，依从性 全身反应仍限制了广泛应用全身反应仍限制了广泛应用全身反应仍限制了广泛应用全身反应仍限制了广泛应用n n舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服 依从性好，但变应原用量大于皮下依从性好，但变应原用量大于皮下依从性好，但变应原用量大于皮下依从性好，但变应原用量大于皮下 3-103-103-103-10倍倍倍倍 n n鼻内免疫鼻内免疫鼻内免疫鼻内免疫 效果明显效果明显效果明显效果明显 依从性好依从性好依从性好依从性好 安全安全安全安全 我们目前应用指南的现状？我们目前应用指南的现状？治疗效果治疗效果 好好 不好不好北京 66.5 33.5长春 68.6 31.4长沙 62.5 37.5广州 66.4 33.6上海 58.3 41.7沈阳 63. 6 36. 4韩德民韩德民 等等 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007影响疗效的原因影响疗效的原因n n患者因素 认识不够 依从性n n医师因素 治疗程序混乱 不规范n n疗效评定 多以症状为依据n n诊断 标准化疫苗 血清学诊断标准 鉴别诊断n n免疫治疗 非标准化疫苗 n n卫生教育 环境控制n n2007ARIA 2007ARIA 2007ARIA 2007ARIA 指南确立了变应性鼻炎诊治的循证学标准指南确立了变应性鼻炎诊治的循证学标准指南确立了变应性鼻炎诊治的循证学标准指南确立了变应性鼻炎诊治的循证学标准n n根据循证医学证据推荐强度，鼻用皮质类固醇激素是治疗变根据循证医学证据推荐强度，鼻用皮质类固醇激素是治疗变根据循证医学证据推荐强度，鼻用皮质类固醇激素是治疗变根据循证医学证据推荐强度，鼻用皮质类固醇激素是治疗变应性鼻炎的一线治疗药物应性鼻炎的一线治疗药物应性鼻炎的一线治疗药物应性鼻炎的一线治疗药物n n鼻用皮质类固醇激素是治疗变应性鼻炎所有症状最有效的药鼻用皮质类固醇激素是治疗变应性鼻炎所有症状最有效的药鼻用皮质类固醇激素是治疗变应性鼻炎所有症状最有效的药鼻用皮质类固醇激素是治疗变应性鼻炎所有症状最有效的药物，同时安全耐受物，同时安全耐受物，同时安全耐受物，同时安全耐受n n特异性免疫治疗应使用标准化疫苗特异性免疫治疗应使用标准化疫苗特异性免疫治疗应使用标准化疫苗特异性免疫治疗应使用标准化疫苗n n我国目前对变应性鼻炎的认识与诊治离指南尚有差距我国目前对变应性鼻炎的认识与诊治离指南尚有差距我国目前对变应性鼻炎的认识与诊治离指南尚有差距我国目前对变应性鼻炎的认识与诊治离指南尚有差距总结总结。