急腹症的诊断思路与处理流程.ppt

急腹症的诊断思路与处理流程急腹症的诊断思路与处理流程授课人：授课人：张彬副主任医师张彬副主任医师 副教授副教授患者:陈XX ,男,60岁,入院时间:2014-12-14 主诉:突发上腹部剧痛4小时 现病史:4小时前饮早茶后出现上腹部刀割样疼 痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛 较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻 等, 来我院急诊就诊 • 既往无重大病史,无药物过敏 • 个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左 右,吸烟史多年,30支/天.病历回顾查体腹平坦,腹式呼吸减弱,板状腹,全 腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及 右下腹明显，肝脾未触及,肠鸣音消失 ,移动性浊音阴性，肠鸣音消失诊断？处理？急腹症的定义，特点及范畴急腹症的定义，特点及范畴急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临 床急诊情况 特点：发病急、进展快、变化多、病情重 范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可 引起内科急腹症外科急腹症妇科急腹症范畴分类一、腹腔内因素炎症性脏器穿孔性和破裂性脏器梗阻或扭转性出血性二、腹腔外因素病因分类腹内脏器的感觉刺激-------自主神经传入纤维 传入中枢神经系统 腹壁及壁层腹膜感觉刺激------躯体神经传入 ，和体表的感觉是一样的。

内脏脏痛Visceral pain腹壁痛Parietal pain感受 器特 点敏感：空腔脏脏器牵牵拉、扭转转、梗阻等 张张力变变化；实质脏实质脏 器被膜过过度延伸、 胃肠痉挛肠痉挛 、缺血、缺氧、穿孔、消化 液外溢等化学刺激、炎性介质质； 不敏感：切割、针针刺、烧烧灼敏感：牵牵拉、膨胀胀，对对化学刺激及炎 性介质质更敏感感受 其位 置空腔器官壁内、浆浆膜；实质脏实质脏 器包膜 ；胃肠肠系膜、系膜血管及粘膜壁层层腹膜、肠肠系膜根部、小网膜、膈 肌周边边传传入 神经经无髓鞘、较细较细 、传输传输 速度慢、阈值阈值 高 、慢痛，C纤维纤维 ，为为内脏脏神经经有髓鞘、直径粗、传导传导 快、阈值阈值 低， 为为体神经经机制疼痛部位与进进入的脊髓节节段有关，多双 侧侧，同时进时进 入多个节节段单侧单侧 脊神经传导经传导 、进进入节节段准确特点定位不准、范围围弥散，定位与胚胎来源 有关，有恶恶心、呕吐、出汗、脉缓缓、血 压压下降等交感神经兴奋经兴奋 的伴随症状 体检检：腹部压压痛或深压压痛疼痛尖锐剧锐剧 烈、范围围清晰，定位准确 体检检：腹部反跳痛、肌紧张紧张 ，腹膜炎举举例阑阑尾对应对应 脊髓T11-12，体表对应脐对应脐 周 到中上腹。

胆囊炎T9与胃炎T7-9腹部体神经经所支配的皮区为为T6-L1，呈 节节段性分布，剑剑突T6，脐脐T10，耻骨 联联合T12-L1疼痛性质和感觉分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛 刀割样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛胀痛 钝痛（隐痛）分类类发发作方式腹痛特点可能诊诊断大血管破裂或 内脏脏穿孔性骤骤然腹痛-数秒 内剧剧烈难难忍，麻 醉剂剂无效动动脉瘤破裂； 消化道穿孔； 宫宫外孕；心梗内脏脏缺血、绞绞 窄性、重度炎 症快速进进展1-2h严严重且恒定肠肠系膜动动脉栓 塞；肠绞肠绞 窄； 重症胰腺炎；炎症性稳稳定进进展持久稳稳定钝钝痛胆囊炎；胆管 炎；阑阑尾炎； 憩室炎；肝炎内脏脏梗阻间间歇性发发作绞绞痛与缓缓解交 替肠肠梗阻；肾绞肾绞 痛病史 体检 辅助检查急腹症定 性定 位定 因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛诊断思路诊断思路急腹症诊断资料的收集急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗 开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞 窄，扭转等 腹痛开始的部位和部位的变化。

疼痛部位基本反应了病变的部位–先局部后全腹（如穿孔） –转移性腹痛 –牵涉痛 –腹腔以外的疾病引起的腹痛病历采集部位 腹 内 病 变变腹 外 病 变变上腹部右 上十二指肠溃疡肠溃疡 穿孔、急性胆囊炎、胆石症 、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿脓肿 等右下肺及胸膜炎症、右肾肾 结结石或肾肾盂炎中 上胆道蛔虫症、溃疡溃疡 病穿孔、胃痉挛痉挛 、急性 胰腺炎、阑阑尾炎早期、裂孔疝等心绞绞痛、心肌梗死、糖尿 病、酸中毒左 上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综综合征、脾周 围围炎、脾梗死、左膈下脓肿脓肿 等左下肺及胸膜炎症、左肾肾 结结石或肾肾盂炎、心绞绞痛脐脐 周 小肠肠梗阻、肠肠蛔虫症、小肠痉挛肠痉挛 症、阑阑尾 炎早期、回肠肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药药物或毒素引起的腹 痛下腹部右 下阑阑尾炎、腹股沟嵌顿顿疝、局限性肠肠炎、肠肠 系膜淋巴结结炎、小肠肠穿孔、肠肠梗阻、肠结肠结 核、肠肿肠肿 瘤等右输输尿管结结石下 腹宫宫外孕破裂、卵巢囊肿肿扭转转、盆腔及盆腔 脏脏器炎症、盆腔脓肿脓肿 、痛经经等妇妇科疾病往 往偏重于一侧侧尿潴留、膀胱炎、急性前列 腺炎等左 下腹股沟嵌顿顿疝、乙状结肠结肠 扭转转、菌痢、阿 米巴性结肠结肠 穿孔、结肠结肠 癌等左输输尿管结结石腹痛性质的变化：反应病变的类型。

阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现持续性痛多为内脏炎症性疼痛，缺血时为持续性疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同 时存在及脏器血运障碍出现绞窄影响腹痛的因素–空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩 腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛， –而炎性疼痛则上述动作反而加重， –急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解， 急性胃肠炎则便后轻松消化道症状： –恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛 门停止排气排便其它伴随症状： –发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛伴随症状伴随症状• 饮食 • 活动 • 驱虫不当腹痛诱因：腹痛诱因：• 女性宫外孕及黄体破裂，卵巢 囊肿蒂扭转，急性盆腔炎月经史月经史• 以往病史及手术史既往史既往史体格检查体格检查• 神志 • 表情，体位 • 生命体征全身情况全身情况视：手术疤痕腹型是否对称腹式呼吸是否存在有无胃肠蠕动波腹股沟区有无肿物脐周有无静脉曲张，有无出血点、瘀斑触： • 腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张） • 压痛最显著部位往往是病变部位 • 肌紧张是重要体征， • 有无肝脾肿大 • 有无包块叩： 重点是肝浊音界是否消失， 有无移动性浊音，叩痛最明显的部位• 听： • 重点是肠鸣音有无， • 音调 • 频率直肠指检 肛门是否松驰，有无肿物，触痛，指套有无血 迹和粘液实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查辅助检查影像学检查 ü超声波检查：胆道首选。

ü普通X线检查：平片和造影平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴避免使用钡剂 üCT扫描： ü选择性血管造影： ü放射性核素检查：伴出血，明确出血部位• 膈下游离气体， • 液气平面， • 结石影， • 钡灌肠腹腔穿刺 ü移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时； ü部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血 管瘤等时×× ü穿刺液性质及诊断性腹穿不凝血-肝脾破裂淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）无味性浑浊液-阑尾炎穿孔粪臭性浑浊液-肠穿孔胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔（四）腔镜检查ü消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCPü腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗外科急腹症的鉴别程序ü是腹腔外疾病么？ ü是内科急腹症么？ ü是妇科急腹症么？ ü是什么疾病造成外科急腹症？是否是腹腔以外疾病？ • 胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急 性心肌梗塞或心肌炎， • 全身性疾病：较罕见如尿毒症，糖尿病 危象，白血病，贫血危象，多发性结节性 动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中 毒（含铊） • 神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹 痛是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出 现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限， 缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。

内科腹痛 外科腹痛 1. 先有发热、，而后发 生腹痛 1. 先有腹痛后出现发热，脉速 等全身症状 2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明确3.压痛部位不明显3.压痛明显，压痛点固定，局 限 4.无明确的腹膜刺激症 4.常有典型的腹膜刺激症 5.腹外原因造成的腹痛 ，有其它部位的阳性体 征 5.以腹部体征为主 (一)异位妊娠 1.输卵管妊娠 2.输卵管间质部妊娠 3.宫颈妊娠 4.卵巢妊娠 5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠7.残角子宫妊娠8.重复异位妊娠9.宫内宫外复合妊娠 10.辅助生育技术后异 位妊娠 11.其他是妇科急腹症？(二)卵巢破裂 1.卵巢黄体囊肿破裂 2.卵巢巧克力囊肿破裂 3.卵巢肿瘤破裂 (三)卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转 (四)出血性输卵管炎 (五)子宫或子宫肌瘤扭转 (六)子宫肌瘤红色变性 (七)非产科因素的子宫破裂(八)盆腔脓肿是什么哪种外科急腹症？• 30余种• 最常见：80%，依次-急性阑尾炎﹥急性肠梗阻﹥急性胆囊炎 ﹥溃疡病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性胆管炎 • 罕见：腹主动脉夹层动脉瘤ü区别对待ü是否需手术ü手术时机ü手术方法诊断处理思维程序诊断处理思维程序是否急腹症是否急腹症腹内或腹外腹内或腹外 腹内是否为外科急腹症腹内是否为外科急腹症是否需急诊手术是否需急诊手术 * *首先警惕排除危重型急腹症首先警惕排除危重型急腹症 * *多考虑常见病多考虑常见病 * *动态观察和留观随访的重要意义动态观察和留观随访的重要意义 * *重视重视老年患者、儿童、育龄女性老年患者、儿童、育龄女性误诊的原因一、病史采集缺陷 二、不重视体格检查 三、遗漏了必要的辅助检查 四、对病史或阳性体征做出错误解释 五、先入为主的误导• 禁食，胃肠减压，补液，禁忌灌肠， • 抗生素的使用， • 解痉止痛，针刺，中药 • 重症者需行监护 • 诊断明确的急腹症需根据具体的情况采取不同的 治疗措施急腹症的处理原则急腹症的处理原则诊断不明时处理原则未确诊前不可用强效止痛药， • 严密观察病情变化，反复检查对比，尽早明确诊断，及 时腹穿 • 立即给予治疗，既是非手术治疗又是术前准备 • 及时剖腹探查，按术中发现行具体处理。