安全科学原理第2章4-6(杨宏刚)精编版.pptx

上节课内容回顾,事故 是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止,可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件 事故的基本特征 因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性,上节课内容回顾,安全与事故的关系 安全的极向性 避免事故或危害的有限性 海因里希因果连锁论 （1）遗传及社会环境 （2）人的缺点 （3）人的不安全行为或物的不安全状态 （4）事故 （5）伤害,上节课内容回顾,能量转移论 事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体 能量转移论事故致因： （1）接触了超过机体组织抵抗某种形式的过量的能量第一类伤害 （2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰第二类伤害,第2章 事故致因理论,2.4 系统观点的事故致因理论,2020/9/18,4,西安建筑科技大学安全工程研究所,2.4 系统观点的事故致因理论,系统理论 系统：同类事物按一定的关系组成的整体 把人、机、环境作为一个系统（人机系统）研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径2.4 系统观点的事故致因理论,人机系统,2.4 系统观点的事故致因理论,系统理论着眼研究的问题： 1）机械运行情况和环境状况，是否正常？ 2）人的心理、生理、知识技术如何，是否正常？ 3）人对系统中危险信号感知、认识理解和行为响应如何？ 4）机械特性与人特性容配否？ 5）人响应时间与系统允许是否相容？,2.4 系统观点的事故致因理论,系统理论特别关注对人的特性的研究，包括： 1）人对机械、环境状态变化信息的感觉和觉察 2）人对机械、环境状态变化信息的认识 3）人对机械、环境状态变化信息的理解 4）人对机械、环境状态变化信息的采取适当响应行动的知识 5）面临危险时的决策 6）响应行动的速度和准确性怎样？,2.4 系统观点的事故致因理论,系统理论认为：事故的发生来自人的行为与机械特性间的失配与不协调，是多种因素互相作用的结果。

系统理论代表性的事故致因模型： 瑟利模型 安德森模型,2.4.1 瑟利模型,1969年瑟利(J.Surry)以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系并认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故 这一理论称为瑟利事故模型(Surrys accident model)2.4.1 瑟利模型,理论基础人的信息处理过程,2.4.1 瑟利模型,瑟利把事故的发生过程分为危险出现（危险构成）和危险释放（危险输出）两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程 在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险 在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免释放的危险带来伤害或损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化为伤害或损害2.4.1 瑟利模型,内容包括： 危险构成 危险输出,2.4.1 瑟利模型,瑟利模型的启示： 为了防止事故，关键在于发现和识别危险 危险的可接受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系 为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。

正确估计危险由潜在变为显现的可能性 正确估计自己避免危险显现的技能2.4.1 瑟利模型,瑟利模型实际上研究的关系是在客观已经存在潜在危险（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人与危险之间的相互关系、反馈和调整控制的问题然而，瑟利模型没有探究何以会产生潜在危险，没有涉及机械及其周围环境的运行过程2.4.2安德森模型,该模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，所涉及的是，危险线索的来源及可察觉性，运行系统内的波动（机械运行过程及环境状况的不稳定性），以及控制或减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致2.4.2安德森模型,系统理论的指导意义,对事故调查的指导 如对系统必须作深入的了解，通过正常和异常的调查和分析研究，才能找出导致事故的根本原因、危险所在和触发条件，全面识别危险源 对事故预防的指导 设计的系统必须是可控的、可靠性的、稳定的 合理的功能分配；安全、优好的人机界面；有效的教育培训和演练加强监督检查，保证危险源始终处于掌控之中 对基础研究的指导 系统理论从许多方面为事故的研究指出了方向如，人机工程方面：人的生理、心理特性和界限，对危险的构成、显现的觉差能力（感觉器官）、认识 能力（分析、判断、记忆）、行为响应能力、对环境的适应能力；还有技术设计方面，环境条件方面等。

2.5其他理论,2.5.1事故频发倾向论 2.5.2变化失误理论 2.5.3两类危险源理论,2.5.1事故频发倾向论,事故频发倾向论(Accident proneness) 1919年，格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验 （1）泊松分布 （2）偏倚分布 （3）非均等分布 研究结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故2.5.1事故频发倾向论,其他证明 1926年，纽鲍尔德（E.M.Newbold）进行了检验随后，马勃（Marbe）跟踪调查了一个有3000人的工厂 结果发现：第一年没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0.30.6次事故，第一年发生一次事故的工人在以后几年里平均发生0.861.17次事故，第一年发生两次事故的工人在以后几年里平均发生1.041.42次事故 证明了存在事故频发倾向 事故频发倾向论认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因2.5.1事故频发倾向论,事故频发倾向者的性格特征： 感情冲动，容易兴奋； 脾气暴躁； 慌慌张张、不沉着； 动作生硬而工作效率低； 喜怒无常、感情多变； 理解能力低、判断和思考能力差； 极度喜悦和悲伤； 厌倦工作、没有耐心； 处理问题轻率、冒失； 缺乏自制力。

2.5.1事故频发倾向论,事故遭遇倾向(Accident Liability) 某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向 研究表明，这些人员所发生的事故不仅与个人因素有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟练程度有关 为此，明兹(A. mintz)和布卢姆(M.L.B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念 实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向的修正 事故频发倾向论（可在人员选择时参考）,2.5.2变化失误理论,变化失误理论观点 约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失2.5.2变化失误理论,2.5.2变化失误理论,变化的种类 （1）企业外的变化及企业内的变化 （2）宏观的变化和微观的变化 （3）计划内与计划外的变化 （4）实际的变化和潜在的或可能的变化 （5）时间的变化 （6）技术上的变化 （7）人员的变化 （8）劳动组织的变化 （9）操作规程的变化,2.5.2变化失误理论,案例1 某化工装置事故发生经过如下： 变化前装置安全地运转了多年； 变化1用一套更新型的装置取代； 变化2拆下的旧装置被解体； 变化3新装置因故未能按预期目标进行生产； 变化4对产品的需求猛增； 变化5把旧装置重新投入生产； 变化6为尽快投产恢复必要的操作控制器； 失误没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作； 变化7部分冗余的安全控制器没起作用； 变化8一装置爆炸，6人死亡。

2.5.2变化失误理论,案例2 为煤气管路破裂而失火事故 ：,2.5.2变化失误理论,扰动起源论（P理论） 本尼尔（Benner ）认为，事故过程包含着一组相继发生的事件所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了的或已经导致了另一事件发生的偶然事件2.5.2变化失误理论,因而，可以把生产活动看做是一组自觉地或不自觉地指向某种预期的或不测的结果的相继出现的事件，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响这些相继事件组成的生产活动是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展2.5.2变化失误理论,扰动：事件的发生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况这里称外界影响的变化为扰动，扰动将作用于行为者 事故：当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以动态平衡而不发生事故如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程2.5.3两类危险源理论,第一类危险源 系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。

常见的第一类危险源 产生、供给能量的装置、设备； 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所； 能量载体； 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等； 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等； 危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等； 生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所； 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体2.5.3两类危险源理论,第二类危险源 在许多因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源 第二类危险源包括人、物、环境三方面的因素: 人的因素问题有“不安全行为”（如明显违反安全操作规程的行为）和“失误”（行为的结果偏离了预定的目标）； 物的因素问题可概括为“不安全状态”又称“隐患”（是指机械设备、物质等明显地不符合安全要求的状态，如传动的齿轮没有防护装置、裸露的带电体）和“故障”又称“失效”（是指机械设备、零部件等由于性能低下而不能实现预定功能的现象，如电线绝缘损坏发生漏电、管路破裂使其中的有毒有害物质泄露）； 环境因素问题可概括为“不良物理环境条件”,如不适的温湿度、照明、粉尘、噪声震动、通风等可导致人的失误或物的故障。

2.5.3两类危险源理论,两类危险源与事故 一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果 第一类险源的存在是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无所谓事故另一方面，如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量或危险物质的意外释放第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件2.5.3两类危险源理论,两类危险源共同决定危险源的危险性第一类危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故的严重程度，第二类危险源的出现的难易决定事故发生的可能性的大小 在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源客观上已经存在并设计建造时已经采取了必要的控制措施，因此事故预防工作的重点乃是第二类危险源的控制问题如系统安全观点的事故因果连锁图）,两类危险源分析,深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故 一、事故概况及经过 1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故爆炸引起大火，l小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。

由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭这场大火这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元 根据调查，爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（27号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大坑，其余的1号仓和8。