腹膜透析相关性腹膜炎指南.docx

腹膜透析感染相关性腹膜炎第一部分腹透相关腹膜炎的定义、临床表现诊断、鉴别诊断和原因评估一、腹透相关腹膜炎的定义和术语腹透相关腹膜炎的定义：腹透治疗过程中，由于污 染、肠源 性感染、导管感染及医源性操作等原因，造成致病原侵入腹 腔，导致的腹腔内急性感染性炎症再发(recurrent) :+ 一次腹膜炎治疗完成后4周内再 次发 生，但致病菌不同复发(relapsing):上一次腹膜炎治疗完成后4周内再 次发 生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎重现(repeat) ：±一次腹膜炎发作治疗完成后4周后再次 发生,致病菌相同难治腹膜炎(refractory):规范的抗生素治疗5 d后,症 状无 改善且透出液未转清亮导管相关腹膜炎(catheter -related peritonitis):腹膜炎 与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或其中一处培养 阴性二、 腹透相关腹膜炎的临床表现临床表现腹透相关腹膜炎的常见临床表现为腹透透出液浑浊、腹 痛、伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛老年患者可仅表现 为腹透透出液浑浊和低血压，而腹痛和腹部体征(压痛及反跳 痛)不突出严重的腹膜炎患者可出现高 热、血白细胞显著 升高以及低血压或血压值较基础血压 明显下降等脓毒血症 或感染性休克的表现。

实验室及辅助检查对临床疑诊为腹透相关腹膜炎的患者应立即完善相 关 检查透出液白细胞计数、分类以及微生物培养对于腹透相 关腹膜炎的诊断尤为重要透出液标本的留取：腹透患者透出液浑浊或腹痛，首先应考 虑患者是否发生腹透相关腹膜炎，应及时留取第1袋浑浊透 出液并在6 h内送检，包括白细胞计数和分 类、革兰染色及 病原学培养尽量避免留取标本前使用抗生素留取过程中 注意避免污染若不能立即送检 应将待检透出液存放于4°C 冰箱中冷藏，己接种的培养标本应保存在室温或放置于37C 中进行孵育如患者就医时为干腹，或未能及时留取第1袋 浑浊透析液时，需注入1 L透出液至少留腹1 ~2h,再引流留 取标本送检透出液白细胞计数和分类：透出液白细胞数受留腹时间长短AA的影响对于自动化腹透（APD）或透出液留腹时间较短的患 者，即使白细胞绝对数小于100X10VL,若 多形核中性粒细胞 百分比大于50%,仍需考虑腹透相关腹膜炎，应进一步完善检 查以明确诊断有时透出液白细胞绝对数大于100xl06/L，但 中性多形核白细胞百分比小于50%,需重复检查以确定诊断 透出液涂片革兰染色：取透出液50 ml离心，沉渣涂片行革 染色，有助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是 真菌。

透出液微生物培养：及时准确的微生物培养可帮助明确 腹透相关腹膜炎的致病菌，对指导抗生素的选择尤为重要 ISPD指南建议若腹透中心腹膜炎患者透出液 病原菌培养阴 性率大于15%时，该中心应对透出液标本采集及培养方法进 行重新评估和改进问推荐使用透析液细菌浓缩技术（如透出 液离心或微过滤等），再进行培养，可提高培养阳性率达90% 透析液离心培养的方法：在无菌操作条件下、，将50 ml透出 液以3000 xg离心15 min，将离心后的沉淀物加入3 5ml无 菌生理盐水悬浮，然后分别接种到固体培养基或血培养瓶, 别在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育如果没有离心大量 液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5 ~10 ml透出液，这 种方法培养阳性率也可达到80%对于培养前已开始抗生素治 疗的患者，建议使用抗生素中和培养瓶进行培养，可提高阳 性率研究显示，离心后使用抗生素中和培养瓶可显著提高 培养的阳性率，最高可达93.8%『气需注意的是，培养前使用 抗生素、透出液的留腹时间、留取标本到培养的时间过长及 标本的保存等因素均可影响培养阳性率此外，某些培养阴 性的腹膜炎应注意少见病原体感染，如真菌、结核杆菌、寄 生虫等。

血培养：体温超过38.5°C的患者，应同时进行血培养以排除 是否存在菌血症或是脓毒血症一 _大便培养：有腹泻症状者应留取标本进行大便培养，排除肠 道感染意，腹部平片：腹痛持续不能缓解，临床表现为剧烈呕吐，或肛 门停止排气、排便的患者，应立即行腹部平片检查，判断是 否存在完全或不完全肠梗阻;对于腹痛程度剧烈、透出液呈粪 水样的患者应特别警惕肠穿孔等外科情况需注意，腹透患 者在置管术或进行腹透液换液操作时可有气体进入腹腔，腹 平片会出现膈下游离气体征象，此时需结合患者症状、体征 综合判断其他：反复发生腹膜炎者，应行腹部超声或CT检查排除腹腔 脓肿；行胃镜和（或）肠镜检查排除胃肠道憩室、慢性结肠炎 等消化系统疾病对于并发隧道压痛者应进行腹部隧道超声 检查和隧道口分泌物培养腹透相关腹膜炎的诊断至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关 腹膜炎 腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；透出液白细胞计数超过100xl06/L,其中多形核中性粒细胞达 50%以上；透出液微生物培养阳性四、腹透相关腹膜炎的鉴别诊断诊断腹透相关腹膜炎时，临床上需根据患者的性别、年 龄、伴随症状等情况进行仔细的鉴别诊断首先需和急腹症 合并的腹膜炎鉴别，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性胆囊 炎、急性阑尾炎及腹腔脏器穿孔、破裂；少数情 况可能是由 于腹腔、盆腔肿瘤引起；女性患者还需排除官 外孕、急性盆 腔炎、急性卵巢蒂扭转、黄体破裂等妇科急症。

对于以腹透 液浑浊为主要表现，需注意排除其他原因，如化学性腹膜炎、 血性腹水、嗜酸性粒细胞增多、干腹取样、乳糜腹水和恶性 肿瘤等皿另外，透出液性状对腹膜炎病因的评估有一定的参 考意义 血性腹水需注意腹腔脏器破裂；腹透液中见到食物残渣或粪 渣样物质高度提示消化道穿孔；腹透液高度浑浊、粘稠需注 意隧道炎脓液破入腹腔的可能五、腹透相关腹膜炎的常见原因和危险因素对可纠正危险因素进行干预，积极预防腹膜炎发生接触污染：包括透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽 重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落 及透析液过期等导管出口处和隧道感染：仔细检查导管出口处和隧道，留取 出口处分泌物进行病原微生物培养如果出口处和透出液培对于发生腹透相关腹膜炎患者，应通过仔细询问病史、 体格及实验室检查，寻找发生腹膜炎的原因及危险因素，针养是同一种细菌，腹膜炎可能源于导管 感染便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等诊疗操作:肠镜等内窥镜检查、口腔科手术或女性患者妇科宫 腔镜检查等侵入性检查和治疗其他原因：如腹透导管生物膜形成、接触宠物等此外,研究提示高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、 低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素 等为腹透相关腹膜炎的危险因素临床上需注意对这些特定人 群进行有针对性的干预，以减少腹 膜炎的发生。

第二部分腹透相关腹膜炎的初始治疗和后续治疗腹膜腹膜炎的初始治疗出现典型腹膜炎表现的患者，如腹痛、透出液浑浊，一经发 现，在留取透出液标本和更换连接短管后，应尽早 开始经验 性抗生素治疗，无需等待腹水常规及培养结果经验性抗生素的选择和用法：经验性抗生素的抗菌谱须覆盖 革兰阳性菌和阴性菌，并根据各中心细菌学监测情况，结合 患者既往腹膜炎病史、导管出口处及隧道感染史选用抗生、 素推荐腹透液中加入抗生素留腹治疗腹腔用药治疗方案分为间断给药（每天或每间隔若干天仅在一次腹透液交换时 加药）和持续给药（每次交换给药）两种，间断给药留腹治 疗需持续至少6h两种给药方法均可获得有效药物浓度在 同一袋腹透液加入两种抗生素时，应注意是否存在配伍禁 忌万古霉素、氨基糖昔类抗生素和头泡菌素类药物混入一 袋大于1 L的透析液中是相容的，而氨基糖昔类与青霉素类 抗生素 存在配伍禁忌网任何需要混用的抗生素须分别用不 同的注射器加入透析液中应使用无菌技术加抗生素［加药 前，使用碘伏在进药端口消毒，然后用70%乙醇棉签擦拭，或 用氯己定（洗必泰）消毒进药端口 5 min］推荐使用一代头抱菌素（如头抱拉定或头抱哩琳）联合三代 头孢菌素（如头孢他啶）作为腹膜炎的初始治疗方案。

具体 用法：头抱拉定或头孢唑林1 g和头石包他啶1 g,加入2 L的 透析液立即留腹4 h;并于当晚再次给予上述剂量的抗生素留 腹过夜，之后继续每晚1次头抱菌素过敏的患者，可用万古霉素替代一代头孢菌素，氨 基糖昔类药替代三代头孢菌素不推荐把哇诺酮类抗生素作 为革兰阴性菌的经验性治疗短期（＜=2周）腹腔使用氨基 糖昔类药抗生素是安全的，尽量避免重复或长期（＞=3周）使 用，以免出现可能的耳毒性以及残余肾功能损害腹透相关腹膜炎腹腔给药可采用间断给药或连续给药，具体 剂量见表推荐头抱类抗生素和氨基糖昔 类抗生素采用间断 或连续给药方案；喋诺酮类抗生素采用连续给药方案；万古 霉素通常间隔5~7d给药1次，有条件的单位应监测万古霉 素的血药浓度（谷浓度），维持 谷浓度在15 mg/L以上如 低于15 mg/L,应追加1次剂量对于APD腹膜炎患者，推荐APD临时转为CAPD，按 照CAPD相 关腹膜炎进行治疗也可考虑在APD期间持续给药或在治疗 间期额外予间断留腹治疗的方案静脉使用抗生素：严重复膜炎患者如合并以下情况：发热（体 温超过38.50、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等， 建议联合静脉抗生素治疗。

根据患者具体情况可经验性使用 第二代头抱菌素或第二、四代喹诺酮类等抗生素治疗其他治疗：腹透液浑浊明显者，需在透析液中加入肝素4 mg/L 预防纤维蛋白凝块堵塞腹透管；如纤维蛋白凝块阻塞透析 管，出现出入液不畅者，予生理盐水加压进水，并予尿激酶（5000 - 20000加入生理盐水20 ml）注入透析管，1 ~2h 后放出，并继续加肝素4 mg/L透析液留腹治疗疼痛明显者， 可予腹透液快速冲腹治疗（500- 1000 ml/周期，即进即出）， 必要时腹透液中加入利多卡因50 mg/L（肠鸣音减弱时慎用） 尽量避免使用阿片类强镇痛剂腹透方案的调整：腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导 致液体负荷增加，应及时调整腹透方案以避免发生容量超负 荷密切观察治疗反应：包括腹痛严重程度、透出液混浊程度、 透出液白细胞计数等检查有无合并出口处及 隧道感染，是 否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况等表1连续不卧床腹膜透析（CAPD ）患者腹腔内抗生素给药推荐剂量叫皿 药物 —间断给药（每日1次） 持续给药（所有交换） 氨基糖昔类阿米卡星2 mg/kgLD 25 mg/L,MD 12mg/L庆大霉素0.6 mg/kgLD 8 mg/L ,MD 4 mg/L奈替米星0.6 mg/kgMD 10 mg/L安布霉素0.6 mg/kgLD 3 mg/kg,MD 0.3 mg/kg头抱菌素类头抱哩财、头弛嚏吩或头弛拉定15 〜20 mg/kgLD 500 mg/L,MD 125 mg/L头抱他嚏1000-1500 mgLD 500 mg/L,MD 125 mg/L头砸毗胯1000 mgLD 250 〜500 mg/L,MD 100- 125 mg/L头弛哌酮NDLD 500 mg/L,MD 62.5 125 mg/L头弛曲松1000 mgND青霉素类阿莫西林NDMD 150 mg/L氨苯西林、苯哩西林或蔡夫西林NDMD 125 mg/L青霉素GNDLD 50 000 单位/L ,MD 25 000 单位/L氨节西林钠舒巴坦2g/l g每12小时LD 750- 100 mg/L,MD 100 mg/L哌拉西林/他哩巴坦NDLD4g/0.5g,M。