前置胎盘知情同意书 - 副本.docx

安徽省妇幼保健院前置胎盘产科知情告知书入院诊断：住院分娩期间包括产前、产时、产后如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安但是基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化可有发生意外情况现告知如下，包括但不限于：1.突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产3.前置胎盘是妊娠期的严重并发症之一，其分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生变化，故诊断均以处理前最后一次检查来确定其分类4.对围产期母儿的影响：产前、产时、产后出血、胎盘粘连、胎盘植入、贫血、感染、早产、剖宫产率增加，出血多导致失血性休克、弥漫性血管内凝血等危及患者生命，失血过多也有可能导致脑损害、脑垂体功能丧失；必要时需输血抢救、使用自费贵重药物（如欣母沛等） 、一次或多次手术止血治疗（如 B-Lynch 缝合术、子宫动脉上行支或髂内动脉结扎术、CHO 缝合术、宫腔纱条填塞、子宫动脉、髂内动脉栓塞术等，甚至子宫切除术） ；此外，亦可引起胎位异常、胎儿生长受限、胎儿窘迫、甚至死胎、死产、新生儿窒息、死亡等；母儿住院时间延长、花费增大。

5.孕 37 周前分娩则为早产儿，早产儿、低出生体重儿属于高危新生儿，各器官结构功能发育均不成熟，极易发生各种疾病（如肺透明膜病变、呼吸暂停、呼吸困难、新生儿肺炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、颅内感染、坏死性小肠结肠炎、硬肿症、早产儿视网膜病、各种感染性疾病、脑瘫等） ；早产儿存活率低，抢救、寄养机率大，必要时需转院进一步诊疗，具体情况由新生儿科医生告知和诊疗6.入院后予以完善各项检查、加强母儿监护，积极期待治疗，适时终止妊娠根据出血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否存活而采取相应的处理7.终止妊娠的方式选择：中央性前置胎盘须以剖宫产终止妊娠；皮肤及子宫切口的选择视患者情况、胎盘位置而定，皮肤切口以直切口为宜；手术止血治疗（如 B-Lynch 缝合术、子宫动脉上行支或髂内动脉结扎术、CHO 缝合术、宫腔纱条填塞、子宫动脉、髂内动脉栓塞术等，甚至子宫切除术）亦有其相关近远期并发症；剖宫产术的相关近远期并发症详见剖宫产术知情同意书8.终止妊娠的时机选择：需根据患者前置胎盘类型、出血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否存活而决定有病情变化需急诊剖宫产终止妊娠可能产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时、及产后各期产程变化，包括突发病情。

一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治尽管如此，胎儿、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持患者知情：我的医生已经告知我产前、产时、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行我并未得到百分之百成功的许诺对以上情况，我已详细了解并知情，并已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负患者签名 签名日期 年 月 日 时患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时身份证号 联系 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时身份证号 联系 通讯地址 医生陈述我已经告知患者产前、产时、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时。