自主呼吸试及气囊漏气试验教学文稿.ppt

自主呼吸试验 气囊漏气试验 自主呼吸试验 spontaneousbreathingtrial SBT 插管上机 24h病情相对稳定试验前评估 应用时机 满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化原则评估 试验前评估 试验方式 T管试验低水平 5cmH2O CPAP低水平 5 8cmH2O PSV ACCPetal Chest 2001 120 375S 395S ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 T管试验 T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低 低水平CPAP 通气模式 CPAP气道内正压 5cmH2OFiO2维持不变 低水平PSV 通气模式 PSV压力支持水平 5 8cmH2O根据人工气道管径 长度选择FiO2 PEEP维持不变 带机方式VST管 低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机 直接调节参数和模式即可带机方式安全性较T管高带机方式能以较快的速度返回试验前模式带机方式判断准确 及时 试验时间选择 一般选择上午进行文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异目前普遍采用30min作为常规试验持续时间 机械通气临床应用指南 2006 重症医学分会 监测与评价 持续监测通气功能 氧合功能 血流动力学和主观感受等临床指标规定时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并持续一段时间 30S 2min 试验失败 HR RR BP SpO2VT 血气分析主观感受 试验终止标准 SBT试验结果的把握与处理 试验成功立即撤机是否可以立即拔管 撤机 拔管 拔管成功的影响因素 自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力 咳嗽咳痰评价 痰量吸痰次数 1次 2时估计量 30ml 天 主动咳嗽能力3 SBT试验结果的把握与处理 试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT 为什么要采取充分通气支持方式 为什么要等24h再重新进行SBT 1 Tobin的研究表明 SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常 而这些异常不太可能迅速恢复 2 SBT失败可引起呼吸肌疲劳 需要24h或更长时间才能完全恢复 另一方面 在两次SBT之间 维持稳定的支持水平 可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险 3 Esteban的研究证明 每天2次SBT 与每天1次SBT比较 没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源 EstebanA etal NEnglJMed1995 332 345 350TobinMJ etal AmJRespirCritCareMed1997 155 906 915 SBT试验结果的把握与处理 部分患者 特别是AECOPD患者 尽管SBT失败 但神志清楚 咳嗽有力 肺部感染基本控制 各器官功能相对稳定 无NPPV禁忌征 且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平 可考虑拔管后给予NPPV辅助通气 NPPV在呼吸支持中的地位 无创通气 有创通气 非机械通气 拔管后即刻进行预防性应用 研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者研究设计SBT成功后随机分为NPPV组常规治疗组 NavaS CritCareMed 2005 33 11 2465 70FererrM AmJRespirCritCareMed 2006 173 164 170 研究结果 NavaS CritCareMed 2005 33 11 2465 70FererrM AmJRespirCritCareMed 2006 173 164 170 NPPV在撤机过程中的作用 过渡性应用SBT失败的COPD患者低呼吸支持水平时 有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危因素术后低氧拔管后呼衰 ERS ATSetal EurRespirJ2007 29 1033 1056 SBT试验结果的评价及应用 有创机械通气是否超过24h 是否通过试验前评估 是否行SBT 选择试验方式 试验持续时间进行SBT 试验过程中有无评估指标异常 SBT成功 结合临床指导判撤机 是 是 无 是 是 第二天 SBT失败 终止试验 充分通气支持 积极查找失败原因 有 否 SBT操作流程 气囊漏气试验 cuffleaktest CLT 上气道梗阻 upperairwayobstruction UAO 定义 由于声门水肿或大气道异物 痰痂 肿瘤 所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现 喉头及喉头下部大气道损伤 水肿及肉芽肿形成体征 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者可出现呼吸窘迫 导致呼吸衰竭 拔管后喉部水肿的发生率 4 2 36 8 拔管后哮鸣音的发生率 3 5 30 2 如何判断 预测拔管后UAO 直视 气管镜 金标准 喉部水肿 双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣Volume FlowLoopCT MRI ChungYH etal CritCareMed 2006 34 409 414 拔管后未发生UAO的患者 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 气囊排空前 气囊排空后 拔管后发生UAO的患者 气囊排空前 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 气囊排空后 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 气囊漏气试验预测UAO 气囊漏气试验 cuff leaktest 是十分简单 方便 不需任何特殊工具就可执行的检查 主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化 来协助评估插管病患拔管后 是否有上呼吸道阻塞的问题 进而降低重新插管的伤害 气囊漏气试验原理 气囊漏气试验的操作 充分清除口腔内 气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A C模式 VT10ml kg 监测吸入和呼出潮气量 保证两者相差小于20ml将监测波形更换为容量 时间曲线 气囊漏气试验的操作 完全排空气囊呼吸形式稳定下 记录连续6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气 测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式 试验结果评价 定性评估 有或无定量评估 漏气量的大小绝对漏气量 VTI VTE相对漏气量 VTI VTE VTI 气囊排空后呼出潮气量的选择 MillerRL etal CHEST 1996 110 1035 40 气囊漏气量的计算 绝对漏气量650 210 440ml相对漏气量 650 210 650 67 7 Cuffleaktest阳性判断标准 IntensiveCareMed 2009 35 1171 1179 Cuffleaktest阳性判断标准 绝对潮气量 110ml相对潮气量 15 影响cuffleaktest的因素 气管导管管径的粗细松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 cuffleaktest病人选择 不应常规应用于临床假阳性 肥胖 主气管病变实施cuffleaktest拔管后易发生上气道阻塞的高危人群 危险因素的评估 KrinerEJ etal RespirCare 2005 50 12 1632 1638 拔管后易发生UAO的高危因素 儿童女性患者气管插管时间 超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤 Deems etal RespirCare 2005 50 12 1617 1618 结论 cuffleaktest阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性因此阳性结果的意义较大 Cuffleaktest阳性结果的处理 无创正压通气 CPAP应用气道扩张药物应用糖皮质激素延迟拔管或气管切开 Cuffleaktest总结 不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生 阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大Cuffleaktest结果受多种因素的影响应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者Cuffleaktest结果对指导治疗有参考价值 Thanks 。