基线调查问卷范例
6页1、基线调查问卷范例_省_市_县农村社区为本备灾项目基线调查表受访户数 占全村 % 男 女 受访者已接受社区培训: 人 占总受访人数 % 汇总单位: 调查日期: 月 日至 月 日内 容项目前项目点基本情况(按工程内容而定) 镇 村(饮水工程)1.各组日常饮用水和生活用水从何处取2.各组离最近取水点距离3.各组取水方式4.受旱灾影响的人口数5.受旱灾影响的农田面积6.饮用水的卫生指标7.与饮用不洁水有关的疾病发病率 镇 村(植树工程)1.过去三年发生泥石流/滑坡的次数2.过去三年因泥石流/滑坡而死亡的人数3.过去三年因泥石流/滑坡而受影响的人口数4.过去三年因泥石流/滑坡而损坏的房数5.过去三年因泥石流/滑坡而受灾的农地亩数6.村上已植树育林的种类及面积7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次数8.过去三年因泥石流/滑坡而修路,人均所投入的资金访问村干部内容11.每年召开村民代表大会的次数12.去年出席村民代表大会的人数13.作会议记录的形式(记录日期?出席人员?讨论事项?发言人的意见?采用纸还是笔记簿?如何存档?)14.村中每年举办集体活动的次数(文艺会/节庆/体育活动/清洁活动等)15.村中
2、过去三年集资的次数及内容16.村民互助的情况(孤寡老人的情况?村民有否为村事务义务出工?过去有否帮助贫困学生、患病者等例子等)17曾否因灾进行紧急疏散?什么灾?几次?逃生路线?18村内有没有任何灾难预警机制?内容?入户访问内容家庭经济、生活状况家庭经济、生活状况1.家庭人均年收入 元1000元以下 % 1000-1500元 %1500-2000元 % 2000元以上 %2.家庭经济主要来源养殖业 户,占 %; 种植业 户,占 %;外出打工 人,占 %;其它 户,占 %。3.每亩粮食产量(列出受访户中,最高至最低粮食产量的范围)(1) - 公斤,(2) - 公斤,(3) - 公斤4.村民平时饮用什么地方的水井水 户,占 %;溪水 户,占 %;积蓄雨水 户,占 %;河水 户,占 %其它 户,占 %; 5.平均每星期担水次数2次或以下 _户,占 %;3-5次 _户,占 % 6-8次_户,占 %9次或以上_户,占 %7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间1个: 户,占 %;2个: 户,占 %;3个: 户,占 %;4个以上: 户,占 %100米以下 户,占 %101-500米 户,占 %501
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