内科学第八节心力衰竭

1、心力衰竭 （Heart Failure）,讲授目的和要求,熟悉心力衰竭的病因、常见诱因；熟悉心衰分期分级、诊断和鉴别诊断 重点： 1）掌握慢性心力衰竭的概念、临床表现和药物治疗原则 2）掌握急性心力衰竭临床表现和抢救机制 难点：心力衰竭的发病机制及代偿机制,定 义,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,心力衰竭分类,按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性,心力衰竭病因,各种器质性心脏病均可引起心功能不全 1. 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2. 心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷）：高血压、动脉狭窄 容量负荷过重（前负荷）：瓣膜关闭不全、先天性心 脏病、贫血、甲亢等,心力衰竭的发病机制,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、动脉狭窄、瓣膜狭窄,瓣膜关闭

2、不全、先天性心脏病、 全身血容量增加，如贫血、甲亢,病理生理,一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 早期（代偿期）心肌收缩力增强心排血量增加 失代偿期心肌收缩力下降心排血量减少（心力衰竭) 3. 神经体液的代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强（心输出量=每搏输出量 心率） （2）肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活：增加水钠潴留,二、心肌重构 心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量等方面所出现的适应性及增生性的变化 三、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 过度劳累及环境、气候急剧变化 血容量增加：输液、盐过多过快 心律失常：房颤最多见 治疗不当：不恰当的停用降压药、 利尿剂等 原有心

3、脏病加重：如冠心病合并心梗 风湿性心脏病出现风湿活动,慢性心功能不全- chronic heart failure,1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血；咳粉红色泡沫痰 心输出量: 疲劳、乏力、头晕、心慌等 少尿、肾功能损害,左心功能不全,2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,右心功能不全,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等 2. 体征 颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢（晨轻暮重）、全身 胸水、腹水 肝脏肿大，心源性肝硬化,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,全心衰竭,同时具有左右心功能不全的临床表现 右心衰继发于左心衰而形成全心衰竭，呼吸困难症状减轻，原因？,实验室检查,ECG 胸片：心脏大小、肺淤血 UCG：心脏扩大、EF50%（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），A峰E峰 BNP增高 血流动力学：PCWP12mmHg,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断(基础心脏病，诱因，左右心功能不全临床表现，ECG、UCG、BNP等） 心功能不全

4、分级 主观分级：、级（NYHA）,心功能分级,鉴别诊断,支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,治 疗,治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学障碍 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：利尿剂；ACEI（ ARB ）；-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂；洋地黄制剂 特殊治疗： 三腔起搏器、心脏移植,1.利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但一般不单独使用 原则：通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0kg。一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持,注意事项： 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）应口服改静脉注射，或持续静脉滴注,2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的

5、增加肾血流的药物如多巴胺,排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,2.血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),作用机制： 抑制肾素血管紧张素(RAS),在改善和延缓心室重塑中起关键作用 抑制缓激肽的降解 ,使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多 心衰治疗的基石，可明显降低死亡率，改善长期预后,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 P

6、AI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,2. ACE抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,适应证 : 所有心衰患者,包括无症性心衰和LVEF40%45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用 ACEI应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 ,一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性,不良反应处理: 低血压：调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物 如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用 减小ACEI剂量 肾功能恶化： ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理,如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用 咳嗽 :咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB 高血钾及血管性水肿:很少见,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择

7、，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用,3.醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用 与ACEIs或ARBs联合应用防止高钾血症发生 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯,4.-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋，减慢心率，降低心肌耗氧量 注意事项： 由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率,适用于慢性心功能不全，心功能- 级患者， NYHA 级心衰患者需待病情稳定后使用 受体阻滞剂应在利尿剂和ACEI的基础上加用,无明显液体潴留，体重恒定 必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔6.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d）,每24周剂量加倍；直至加到靶剂量 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分,副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、严重的心动过缓、一度房室传导阻滞（P-R间期0.24s)、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔

8、（1选择性） 卡维地洛（、受体阻滞剂）,5.洋地黄制剂-地高辛,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率(负性传导) 适应症: 适用于已在应用ACEI、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的急慢性心衰患者 也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂，对运动时心室率控制更为有效 可改善症状，但不能降低死亡率,地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次 禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死（AMI）后患者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；低钾；药物合用,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时

9、停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,6. 扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,慢性收缩性心力衰竭的治疗小结,级 控制危险因素;ACEI 级 ACEI;利尿剂; 受体阻滞剂 ;用或不用地高辛 级 ACEI;利尿剂; 受体阻滞剂 ;地高辛 级 ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂 ;病情稳定后慎用受体阻滞剂,心脏起搏器再同步化治疗 三腔起搏器 适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms） 心脏移植,非药物治疗,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性 逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-受体阻滞剂 、ACEI 不用正性肌力药物和动脉扩张剂,急性心功能不全- acute heart failure,定义：急性病变引起心排血量显著、急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血综合征。 类型：急性左心衰（肺水肿）；急性右心衰 病因： 急性心肌收缩力：急性心肌梗死，重症心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快，腱索断裂、乳头肌功能不全引起的瓣膜返流 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,临床表现 肺水肿：端坐呼吸、烦躁、面色苍白、大汗、咳粉红色泡沫痰；严重者出现神志不清、休克 心动过速、奔马律、两肺满布干湿性啰音 诊断、鉴别诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别,同一患者治疗前后胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2013.5.30,2013.6.1

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