后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)
12页1、 三级综合医院等级评审 自评报告书 申报科室 后勤设备保障部 填报时间 单位盖章 填报说明 一、 为了规范医院等级评审工作,促进被评审医院自查自评及自我整改,请申报等级评审的医院认真自查,如实填写自评报告书。 二、 第二类指标基本标准的自评,请对照基本标准自评表逐项填写,并按附表目录报送相关材料。 三、 第三类指标评价标准的自评,请对照评价标准自评表,按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分,并根据情况列出亮点及存在问题,作简要说明。 四、 第四类指标技术水平的自评,请根据三级综合医院评审标准中技术水平章节评审要求,选择8个重点专科和8个一般专科,填写三级综合医院临床科室技术标准分科考核表,并作自评结果汇总。 五、 自评报告书报送书面材料和电子版各一份,电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致,并请加盖医院公 二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,查文件: 人员资质 有质量评价和
2、分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查: 3. 科主任具副高以上职称,根据医院功能任务与(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记设备种类设专业组,由具副高以上职称人员任录。 组长。 (2)查科主任和专业组长任职资格。 4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合放(3)查医师、护士及技术人员配置满足临床需射诊疗管理规定,满足临床需要。 求,专业人员需具放射专业资质。 1. 医学影像科目设置、布局符合放射诊疗管理现场检查: (二)科室设置和4 规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的(1)查放射诊疗许可证、医疗机构执业服务管理 诊疗科目一致,服务项目满足临床诊疗需要。 许可证与核准的医学影像科及二级诊疗 2. 应具与医院功能任务相适应的设备,有X 线机、科目。 CT、MRI、DSA等设备。 (2)查X 线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。 所有要求均达标 4 3. 提供全天候连续急诊服务,并提供床边摄片急(3)查医学影像服务全部项目列表。 诊服务。 (4)查急诊服务,普放、CT及超声符合全天候4.
3、普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。 报告。急诊报告30分钟,门诊报告2小时,(5)现场查看出报告时限。 各种造影、CT、MRI报告2个工作日。 1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查: (三)科室质量管4 全防护性能。 (1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标理 2. 开展图像质量评价活动,有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。 进记录。 (2)查图像质量评价活动记录。 3. 定位诊断正确率95%,定性诊断正确率80%,(3)查诊断报告符合率和阳性率。 大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均70%。 (4)查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。 查。甲级片率40%,废片率2%。 1 (五)放射防护和4 1. 落实放射诊疗和放射安全管理(包括放射废物现场检查: 放射源安全管理 处理)程序,有实施记录。 (1)查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护录。 监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器(2)查放射防护监测记录,每年1次。 符合要求。 (3)现场查看
4、电离辐射警告标志。 3. 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 (4)现场查看患者屏蔽防护措施。 4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护,并事先(5)询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。 告知患者和受检者辐射对健康的影响。 (6)查放射事件应急预案和演练记录。 5. 制定放射事件应急预案并组织演练。 (7)查放射源安全管理情况。 6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定 (8)查妊娠妇女放射防护告知情况。 7. 妊娠妇女有特殊告知。 (六)职业安全防4 1. 有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。现场检查: 护管理 配备放射防护器材与个人防护用品,按规定配(1)查看放射防护器材、个人防护用品使用和戴个人剂量计。 剂量计配戴情况。 2. 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护(2)抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情用品使用方法,并正确使用。 况。 3. 接触射线工作人员定期体检。 (3)查接触射线工作人员定期体检记录。 4. 2 (二)科室设置和5 1. 输血科独立建制,面积布局和设备符合规定要查文件: 2(1)独立建制的输血科正式文件。 服务管理 求,三区划分清楚,用房面积8
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