中华人民共和国残疾申请表与评定表
4页1、中华人民共和国残疾人证申请表 省(自治区、直辖市) 市(地) 县(市、区)申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处(2寸白底近照)出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址户籍登记住 址 邮 编联系电话户口类别1.农业 2.非农业户口所属区(市) 街(镇) 居委(村)工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是 2.否 监 护 人姓 名与其关系联系电话工作单位证件申请类型1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请原残疾人证号街(镇)级残联审批意见审批意见:盖章年 月 日注:1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。2)此表一式一份,另附2寸近照4张,交镇街残联报区残联办证。(有需要留底请自行复印)3)新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。4)换领和补办不需要到评残机构再行评定。5)办证时连同本人身份证、户口本(首页和本人页)复印件一并上交镇街残联报区残联办理。中华人民共和国残疾评定表 省(自治区、直辖市) 市(地)申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光
2、眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼 2.听力 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失: 1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dB HL 5. 待诊伴随言语能力情况: 1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪音: dB(A)3.言语 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎1
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