-第三节太阳病变证痞证上热下寒证火逆证

1、2019/4/20,陕西中医学院 董正华,1,第三节太阳病变证痞证上热下寒证火逆证,【目的与要求】 1掌握五泻心汤证、黄连汤的病机、证候、治法方药. 2熟悉痞证的概念及五泻心汤证的鉴别。 3了解痞证、火逆证的成因及学习火逆证的意义 背诵第151、154、157 、158、173条。 计划学时：4学时,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,2,第三节太阳病变证痞证,（一）成因及证候特点 【原文】 151条 脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。 【提要】表证误下致痞及痞证的特点。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,3,第三节太阳病变证痞证,【解析】 151条,脉浮而紧,以脉代证原发病为太阳伤寒,本当汗解,而復下之,误下,緊反入裏,表邪乘势内陷中焦,徒伤脾胃,则作痞,自觉心下胃脘部堵塞不适满闷不舒,按之柔软不硬不痛,按之自濡,但氣痞耳,无形寒热邪气内陷中焦气机壅塞,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,4,第三节太阳病变证痞证,（二）痞证证治 1大黄黄连泻心汤证 【原文】 154条 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。 【提要】热痞的证治。

2、,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,5,第三节太阳病变证痞证,【解析】 154条,无形之邪热炽盛于中焦，热壅气滞,病因病机：,心下痞按之濡,自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒但按之柔软、不硬不痛,其脉关上浮数,无形邪热炽盛,伴见心烦、口渴，或吐衄出血、小便短赤、口舌生疮、口臭、舌红苔黄等,中焦热壅气滞,证候,治疗：大黄黄连泻心汤泄热消痞,药物：方中当有黄芩一两,煎服法：麻沸汤渍须臾，即开水浸泡,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,6,第三节太阳病变证痞证,【临床应用】 临床应用主要有三个方面： 其一火热内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘、以及外科疔疖疮疡等； 其二火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等； 其三热盛迫血妄行之各种出血证，如吐血、衄血、咯血、便血等证。 临证使用本方可根据所治病证而采用开水浸泡或水煎法，并随症加味： 如热盛者加石膏、知母、栀子等，毒热盛者加金银花、连翘、蒲公英等，血热出血者加生地、丹皮、白茅根、柏叶、三七、蒲黄等。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,7,第三节太阳病变证痞证,2附子泻心汤证 【原文】 155条 心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主

3、之。 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚 炮 去皮 破 別煮取汁 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。 【提要】热痞兼表阳虚的证治。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,8,第三节太阳病变证痞证,【解析】 155条,无形之邪热炽盛于中焦，热壅气滞兼表阳虚,病因病机：,心下痞,自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒但按之柔软、不硬不痛,而復惡寒汗出,表阳亏虚,伴见心烦、口渴、小便短赤等,热壅气滞表阳亏虚,证候,治疗：附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,9,第三节太阳病变证痞证,3半夏泻心汤证 【原文】 149条 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯；此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 【提要】辨柴胡汤证误下后的三种转归及证治。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,10,第三节太阳病变证痞证,【解析】,傷寒五六日,嘔,發熱,寒热往来,心烦喜呕,柴胡湯證具,而以它藥下之,宜用

4、小柴胡汤和解少阳,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,不爲逆必蒸蒸而振却發熱汗出而解,心下滿而鞕痛,此爲結胸也,大陷胸湯主之,寒热错杂痞证,但滿而不痛者,心下痞满按之柔软不硬不痛；伴恶心呕吐肠鸣下利，心烦口苦舌淡苔滑或黄腻等,诊断：此爲痞,治禁：,治疗：,宜半夏瀉心湯,柴胡不中與之,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,11,第三节太阳病变证痞证,方义分析,君 半夏,辛开散结除痞苦降和胃止呕温燥以散寒,臣,干姜,辛温散寒降逆止呕,黄芩黄连,苦寒降泄清肠止利,辛开苦降寒热并用,佐使,人参大枣,炙甘草,健脾益气补虚扶正,调和诸药,甘补“塞因塞用”,寒温并调 消补兼施 和胃消痞,半夏泻心黄连芩干姜甘草枣人参,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,12,第三节太阳病变证痞证,4生姜泻心汤证 【原文】 157条 傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。 【提要】论寒热错杂水气食滞痞的证治。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,13,第三节太阳病变证痞证,【解析】 157条,寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞 ，水气食滞内停,病因

5、病机：,心下痞鞕,自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒，但按之稍硬,乾噫食臭腹中雷鳴下利者,胃中不和胁下有水气,（伴心烦口苦或泛酸小便不利，下肢浮肿）,中焦寒热错杂水气食滞内停,证候,治疗：生姜泻心汤和中降逆，散水消痞,即半夏泻心汤减少干姜用量另加生姜而成,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,14,第三节太阳病变证痞证,5甘草泻心汤证 【原文】 158条 傷寒、中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔、心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。 【提要】寒热错杂，脾胃重虚，痞利俱甚的证治。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,15,第三节太阳病变证痞证,【解析】 158条,脾胃重虚，寒热错杂于中焦，升降紊乱，气机壅塞,因机：,心下痞鞕而满,自觉心下胃脘堵塞胀满按之坚硬,下利日数十行谷不化腹中雷鳴,泻利频繁，日数十行且泻下物稀薄、完谷不化，腹中漉漉有声,伴口苦，乏困无力，舌淡苔黄白腻，脉沉虚数,中焦寒热错杂脾胃重虚痞利俱甚,证候,治疗：甘草泻心汤和中消痞，补虚止利,即半夏泻心汤重用炙甘草

6、而成,干呕心烦不得安,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,16,第三节太阳病变证痞证,【鉴别】 半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证皆属寒热错杂痞证。三者病机、证候、治法、用药均相似，应注意同中求异。 【临床应用】 半夏泻心汤类方适用于痞证、呕吐、泄泻、胃脘痛、关格、狐蜮病等，证属寒热错杂，虚实并见者。现代临床用其化裁治疗急慢性胃炎、胃窦炎、胆汁返流性胃炎、胃肠炎、慢性肠炎、慢性结肠炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱症、放疗化疗致消化道反应、慢性肝炎、慢性胆囊炎、白塞氏综合征、慢性肾功能不全等疾病具备寒热错杂，升降逆乱，虚实兼见病机者。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,17,第三节太阳病变证痞证,半夏用量宜稍大915g；人参可用党参，1012g；黄连用量宜小，36g。 【随症化裁】 热甚者，重用芩连而减少干姜，加栀子、连翘、蒲公英； 寒甚者，重用干姜而减少芩连，并加吴茱萸、附子； 脾虚甚者，重用参、草，并加黄芪、白术、山药； 呕逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋复花； 水湿甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁； 湿浊蒙蔽者，酌加藿香、佩兰、菖蒲； 气滞甚者，加枳实、枳壳、陈皮

7、、木香； 反酸者，加瓦楞子、乌贼骨； 脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等； 食滞者，加莱菔子、鸡内金、焦三味。 本方以水煎内服为主，原方要求“去滓再煎”，不必拘泥。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,18,第三节太阳病变证痞证,七、上热下寒证（黄连汤证） 【原文】 173条 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。 【提要】上热下寒，腹中痛、欲呕吐的证治。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,19,第三节太阳病变证痞证,【解析】 173条,因机,证候,治疗,伤寒，胸中有热，胃中有邪气上热下寒，寒热格拒,胸中有热,胃中有邪气,腹中疼痛,欲呕吐,泛泛欲呕或呕吐频剧烈,胸胃有热胃热气逆,伴心烦口苦，嘈杂吞酸纳差腹胀，便溏泄利等,脾虚肠寒,寒凝气滞,黄连汤清上温下，和胃降逆,上热下寒,即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成,喜得温按,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,20,第三节太阳病变证痞证,【鉴别】 1.与半夏泻心汤证的鉴别 2. 与栀子干姜汤证的鉴别 【临床应用】 适用于呕吐、胃脘痛、腹痛、泄泻等病，证属上热下寒者。现代临床化裁多用于急性胃炎、急性胃肠炎、慢

8、性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、复发性口疮性口炎等疾病具备本证病机者。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,21,第三节太阳病变证痞证,复习思考题 1何谓痞证？试述伤寒论对痞证的分类及辨治。 2大黄黄连泻心汤证与附子泻心汤证有何异同？ 3比较说明寒热错杂痞证三方证治的异同。 4痞证诸方的煎药法有何特殊之处？说明其机理。 5.试述黄连汤证的病机、证候、治法及方药。 6.比较说明黄连汤证与半夏泻心汤证的异同。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,22,第三节太阳病变证火逆证,八、火逆证 【原文】 111条 太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃；陽盛則欲衄，陰虛小便難；陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則讝語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸牀。小便利者，其人可治。 【提要】太阳中风误用火劫发汗后的变证及预后。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,23,第三节太阳病变证火逆证,【原文】 113条 形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必讝語。弱者發熱，脈浮，解之，當汗出愈。 【提要】太阳温病的治法

9、及误用火法的变证 结合太阳病篇第6条理解。 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。 若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,24,第三节太阳病变证火逆证,【原文】 114条 太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名爲火邪。 【提要】太阳病火法使用不当而发生便血。 【原文】 115条 脈浮熱甚，而反灸之，此爲實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。 【提要】表热实证误用灸法而致变证。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,25,第三节太阳病变证火逆证,【原文】 116条 微數之脈，慎不可灸，因火爲邪，則爲煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。 脈浮，宜以汗解；用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。 【提要】阴虚内热证及表证误用灸法所致的变证。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,26,第三节太阳病变证火逆证,八、火逆证 概念：火逆证是指火法使用不当而造成的变证。 火法是我国古代以火为治疗手段的一种物理疗法，具体有灸法、熨法、熏法、温针、烧针、火针等多种。 火法具有温阳散寒，温经止痛，活血通痹，温通气血，回阳固脱，升阳举陷等功效。 主要适用于虚寒阴证，诸如寒湿痹证、脘腹冷痛、虚寒泄利、遗尿脱肛、亡阳虚脱以及阴证痈疡等等。 一切阳热证及阴虚内热证皆当禁之。,2019/4/20,陕西中医学院 董正华,27

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