运用PDCA提高手术风险评估执行率

1、运用PDCA提高手术风险评估执行率 （2018年）【摘要】 围手术期核心制度问题得到了各级卫计委和医疗单位的高度重视，如何通过科学的方法落实围手术期核心制度，保障患者安全，是一个值得医院管理部门探讨的问题。宁波市第一医院在过去的一年里，积极探索将PDCA 循环法运用到提高手术风险评估执行率工作中，达到了持续改进的目的，收到了良好的效果。【关键词】 PDCA 手术风险评估 手术风险评估执行率中国医院协会要求会员医院实施手术安全核查表与手术风险评估表（医协会发20097号），三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3.3.3.1核心条款要求【】手术安全核查、手术风险评估执行率达到100%。每年因手术安全核查和手术风险评估不到位，引起的医疗纠纷屡见不鲜，给患者带来了极大的痛苦，给卫生医疗机构也带来了很大的负面影响。宁波市第一医院在2012年至2014年，手术风险评估执行率仅23.9%，2015年虽经工作改进后执行率有所提高，但离三级综合医院评审标准相距甚远。医院本着“以患者为中心”的服务理念和“持续质量改进”的管理理念，决定采取了PDCA 循环法对手术风险评估进行了管控，努力提高手术风险

2、评估执行率，保障患者安全，避免医疗纠纷的发生。一、 实施目标1、项目启动：针对“手术风险评估执行率”问题组成了以分管副院长担任组长，质控部主任、医务科长、医患办主任、手术室护士长、麻醉科科主任、外科主任以及外科护士长为组员CQI（Continuous Quality Improvement）项目组。2、设定目标：第一阶段至2016 年12 月手术风险评估执行率达到60%；第二阶段至2017年中旬手术风险评估执行率达到100%。项目组采取“群策群力”和“头脑风暴”方式，运用 “鱼骨图”方法，从人、机、料、法、环等方面分析了造成门诊过度输液的原因，经过现场调查，前期数据汇总分析等摸底调查后，重点提出了4 个可改善的要因（认识不足，流程欠完善，制度欠缺，监管不到位），制定计划实施表。二、针对主要问题实施整改1、修订制度完善流程：修订发布手术风险评估制度（2016年版)加强培训、手术风险评估流程（2016年版）与手术风险评估表（2016年版）。2、加强培训与监督：就手术风险评估制度（2016年版)、手术风险评估流程（2016年版）与手术风险评估表（2016年版）分别对科主任及科室员工开展针对性

3、培训（科主任例会、医疗质量和安全管理会议、科室质量管理会议），并纳入医院“三基三严”培训考核内容。为落实培训效果，拍成操作标准视频在科主任微信群培训，再由科主任在科务会和科室微信群内进行科室员工培训，并每月实行飞行检查与督导。每月检查分析通报，加强与临床沟通。对未在规定时间内完成和执行手术风险评估，每例扣绩效奖金50元。三、按计划严格实施与回头看检查阶段是实施PDCA 循环管理必不可少的重要环节。医院做到三勤，即：勤检查、勤指导、勤整改。同时实现全方位的追踪检查。CQI 小组成员进行专项检查，质控部负责每月到手术室对在开展的手术进行抽查，检查手术风险评估落实情况，并进行现场指导；对于没有落实的科室进行通报，并进行处罚。手术室、麻醉科对入手术室的病历进行常态化的检查，督促手术医生完成手术风险评估。病历质控小组每月病历检查手术风险评估表的执行签字情况；医务部核心制度督查时把手术风险评估纳入飞行检查内容。CQI 小组定期召开碰头会，将所有上述检查结果纳入科室绩效，与科室及个人奖金、年终考核成绩直接挂钩。对于重点科室，重点环节，重点个人进行全面跟踪。对于临床中出现的问题，及时处理、及时整改。四

4、、 阶段效果1、第一阶段效果评价回顾2015年3月至2016年2月近一年首台手术风险评估执行情况共计174台，已执行42台，未执行132台，执行率24.1%。2016年5月开始加强手术风险评估管控后，执行率得到逐步提高，至12月平均达到55.4%。2、巩固措施持续改进CQI 小组继续跟踪每月对手术风险评估执行情况进行追踪分析。一旦发现问题，及时处理。对于重点科室、重点个人继续跟踪督查，培训教育。总结经验，有效措施标准化，由手术室推广至各所有有创操作的科室。通过以上的实施过程，2017年1月-3月，质控部在手术室飞行检查时，手术风险评估执行率分别达到了89.6%、81.6%和100。3、认真分析进入下一循环存在的未解决的问题包括有少部分医务人员仍然认识不足；新员工加入；手术多或急诊手术，医务人员工作负荷大，无人提醒手术风险评估执行。针对上述情况在进行充分的调研后，手术风险评估下一步纳入信息化管理，进入下一个PDCA改进循环。五、心得体会我国是人口大国，每年手术量大，临床上因围手术期核心制度未落实，而造成的医疗纠纷屡见不鲜。各级卫计委和医疗机构对此都非常重视。但是，手术风险评估并非易事，既

5、不能操之过急，如果医务人员没有充分认识到其重要性，欲速则不达；又不能畏首畏尾，让手术风险评估管控变成一纸空谈。选择一种合适的管理方式是重中之重1。宁波市第一医院进行手术风险评估管控所采用的是PDCA 循环法。PDCA循环法是美国质量管理专家戴明(William Deming) 首先提出的，该方法适用于任何管理过程，由于行业或规模的不同，方法的使用上略有不同，但基本原理仍然是相同的2，因此也同样适用于医院管理。PDCA 循环法是一种医院质量管理应遵循的科学程序。在此程序中，不仅需要管理层认识到位，更重要的是需要全员参与，科学利用数据，讨论潜在问题，整理因果关系。宁波市第一医院在提高手术风险评估执行率这一问题上，充分运用PDCA 循环法，采用了头脑风暴、鱼骨图、计划实施表、折线图等管理工具对这一问题进行了深层分析、制定计划并展现结果。整个过程在有计划有步骤的状态下推进，每一步的推进，都是有的放矢，有清晰的管理节点，便于CQI 小组进行监测与管控，并最终收到了良好的效果。并为下个阶段的医院质量管理工作提出了新的问题。只有这样不断发现问题，持续改进，才能将医院质量管理带上一个更高的台阶。在此次项目推进过程中，不单单是收获了预期的目标，更深的体会是，学会了不同科室沟通、协调、合作，增加了职能科室和临床科室的互相认同感，从最初的抵抗、应付、配合到积极主动的参加，使全院医务人员从内心认识到医疗质量管理的重要性，主动学习医疗质量管理工具和管理方法，并把这些方法运用到科室质量管理中，把整个医院管理从以往的粗放式管理转变为精细化、标准化管理。医院连续两年举办两届医院质量持续改进活动，各科室反响热烈，营造了全院质量持续改进的氛围，把患者安全真正落在了实处，为构建和谐的医患关系做出了贡献！【参考文献】1 陈雪琴，曹刚. 运用PDCA循环管控门诊J. 医院管理论坛，2016,33(6):32-342 叶斌，王晓稼，吴国萍. PDCA 循环在医院科研项目管理中的运用J. 医院管理论坛，2012,29(4):60-63

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