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胰岛素瘤

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1、胰岛素瘤,胰岛B细胞瘤又称胰岛素瘤，Graham于1927年首先描述。病理上大都属良性腺瘤（约占84%），且以单个腺瘤占大多数（约83），多个腺瘤占13，本病多见于4050岁，男女相仿。几乎所有胰岛素瘤位于胰腺实质内，异位瘤往往靠近胰腺，但很罕见。肿瘤直径87为055cm，国内报道最小肿瘤仅02cm，大多患者（约65）肿瘤直径小于15cm 。,临床表现,典型表现为whipple三联征：有低血糖的症状和体症；血浆葡萄糖25mmol/L？；服糖后症状很快减轻或消失！,本病的临床症状可归纳为交感神经兴奋和肾上腺素增多。早期轻症大多以植物神经尤其是交感神经兴奋为主；有心悸，软弱无力，饥饿感，出汗，震颤，面色苍白及呕吐作恶等表现意识障碍。精神异常。颞叶癫痫四个类型。较重者常呈中枢神经缺糖症群，有意识朦胧，昏睡，昏迷，抽搐，精神失常，木僵，肢体瘫痪，锥体束征阳性等。其中以意识障碍最多（占95以上）；其次为抽搐及精神异常。,病理说明,肿瘤大多呈灰白色或紫红色，边界清楚但大多无包膜，质较正常胰组织为软，表面不平，血供丰富，瘤体小，位置隐蔽，手术时难以发现，尤其是胰头和钩突部的肿瘤。

2、如肿瘤大并有钙化则提示恶性可能，恶性肿瘤发现时多已淋巴结转移，肝转移最多见，其次为肺和骨转移。肿瘤组织切面上呈结缔组织多寡不一，内分泌细胞组织中有小管样组织，有时呈淀粉样变，瘤细胞中含小圆胶体。镜下癌细胞排列呈索状或腺样，较小，胞浆透明而核染色较深，呈方形或多角形，细胞形态不一，核分裂常见，且有软组织浸润。。,诊断说明,本病由于神经精神症状明显，常被误诊为精神病，癫痫，脑血管意外，脑瘤等。因此，诊断低血糖的关键在于对此情况提高警惕。本病患者在低血糖时，如胰岛素的分泌不减少，血浆葡萄糖在25mmol/L（45mgdl）以下，而血浆胰岛素水平10uml者应考虑胰岛素瘤。,（一）空腹及发作时血糖本病患者空腹及发作时血糖8090在低血糖标准范围内（25mmol/L），但尚有少数可在33mmolL（60mg/dl）以上，因此，有时必须连续测定5日以上的空腹血糖（或延长饥饿时间4小时），方能肯定有否空腹期低血糖症存在。如多次血糖在25mmolL（45mg/dl）以下，则对本病诊断意义较大。,（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）本病患者约有半数服糖后呈典型低平曲线。服糖后一小时呈早期低血糖症

3、者约111（本院34例患者的分析资料），但不少患者曲线属正常型或耐量减退型。患者之糖耐量典线的多形性可能与下列因素有关：肿瘤分泌胰岛素的量；分泌胰岛素呈持续性还是间歇性；肿瘤组织分泌胰岛素的自主程度；瘤外正常胰岛B细胞功能是否受到抑制。因此，在作口服糖耐量试验同时应测定血浆胰岛素，并延长至服糖后4小时。有些正常人在进行OGTT时，血浆胰岛素水平正常，但也可出现低平曲线。,（三）血浆胰岛素及胰岛素原测定正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在520uml，很少超过30uml。患者胰岛素分泌呈自主性，血浆浓度常高于正常。但高胰岛素血症亦见于肥胖症，妊娠后期等情况而无低血糖症者，故认为计算胰岛素释放指数对本病诊断价值较高。血浆胰岛素（IRI，空腹）与同时测定的血糖（G）之比值IRIG（mg/dl）称胰岛素释放指数。Fazans认为正常人此比值03，如03为异常。肥胖者，如血糖33mmol/L（60mg/dl），比值03亦为异常。Foster及Rubenstein认为正常人大多04，胰岛素瘤者04，且常在10以上。此外，还可计算修正指数：血浆胰岛素100血浆葡萄糖-30mg/dl，如50umg为正常，8

4、5umg提示本病。,（四）饥饿试验（禁食试验）胰岛B细胞瘤患者禁食1218h后约有23病例血糖降至33mmol/L以下（静脉血浆葡萄糖），2436h后绝大部分患者发生低血糖症，如血糖22mmol/L（40mg/dl），伴典型症群者应终止试验。如禁食72小时而不发生低血糖症者可除外本病诊断。此为本病定性诊断中采用较多的试验。,（五）刺激试验 1葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4hOGTT同时测定胰岛素）如胰岛素高峰超过150uml为阳性。 2D860刺激试验空腹口服2gD860（与2gNaHCO3同服）后每半至1h测定血糖及胰岛素，下列结果均为阳性：血糖最低值为基值的35以下（即下降65）；绝对值166mmol/L；低血糖持续180分钟；血浆胰岛素峰值120uml。本试验亦可作D8601g静脉法，将D8601g溶于20m蒸馏水中，于2分钟内静注完毕，每5分钟取血一次，共三次。阳性结果同上。此试验只有60的病人呈现阳性反应，且有假阳性（肝病或肥胖症），目前临床已少用。 3胰高糖素试验静脉注射1mg胰升血糖素，然后每5分钟采血一次，共3次。若有一次血浆胰岛素水平135uml，应考虑本病的诊断

5、。但阳性率仅50，亦有假阳性者，有一定危险性，因此，本试验仅限于经饥饿试验未能确诊者。如在试验过程中有神经缺糖症状出现，应立即终止试验。,（六）肿瘤的定性检查经上述各种检查已证实有胰岛素分泌过多者，应进一步作定位诊断。可采用B超，CT，MRI及选择性动脉造影等以助诊断。腹腔动脉及肠系膜上动脉，脾动脉造影分别定位胰头，胰体及胰尾部位的肿瘤。由于多数患者肿瘤体积很小，故B型超声及CT扫描阴性者不能除外本病。选择性腹腔动脉造影对细小肿瘤的定位有一定的价值。,治疗方案,一、低血糖发作时的治疗，轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50的葡萄糖液50100ml，低血糖症状可即缓解。严重者除给予静脉注射50葡萄糖液外，还需继续给予510葡萄糖液静脉滴注直至病人能进食，必要时可加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰升糖素12mg肌肉注射。二、根本治疗，手术切除肿瘤为治疗的根本措施。手术探查未找到肿瘤者，多主张从胰尾开始向胰头逐步分段切除？。每切除一小段同时监测血糖，如血糖上升表示不能摸到的细小肿瘤已去除。为避免吸收不良并发症，一般在切除85胰腺时随仍找不到肿瘤亦需停止手术。一时未能确诊或手术未成功者，可用二氮嗪100200mg，每日23次，并加用氢氯噻嗪以消除钠潴留，苯妥英、普萘洛尔、氯丙嗪等亦有抑制胰岛素分泌的作用，也可使用。链脲佐菌素能破坏胰岛B细胞，但毒性较大，可引起肝、肾损害，仅用于不能切除的胰岛素瘤癌或仅作为癌瘤术后的辅助治疗剂量每公斤体重2030mg，每周2次，总量812g。,

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