呼吸系统病例分析

1、临 床 技 能 病 例 分 析,呼吸科 王红嫚,持续气流受限,气道、肺实质及肺血管,PMN、巨噬、T淋巴,无效腔样气量、功能性分流,肺功能,并发症及治疗,前 言,男性，59岁,现病史：15年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗菌药物、止咳、祛痰等药物有效。近2年出现活动时气短，时有双下肢水肿。平素不规律口服茶碱和利尿剂治疗。 1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及双下肢水肿。 吸烟30余年，平均每日1包，戒烟5年。,主诉：反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1周,T36.8，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg 神清，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，闻及散在干鸣音，两下肺闻及湿罗音，剑突下心尖搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音，肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。无杵状指，双下肢可凹性水肿。 血常规：WBC9.1X109/L，N85.1%, HB145g/L，PLT239X109/L,查体及辅助检查,AECOPD 依据？,慢性肺源性心脏病、心力衰竭,心力

2、衰竭,初 步 诊 断,支气管哮喘 年龄、发作间期、肺功能、治疗,支气管扩张症 麻疹、百日咳 体位变动 固定湿罗音 HRCT,慢性充血性心力衰竭 高危因素 表现 BNP,鉴 别 诊 断,胸部线片 痰涂片革兰氏染色，痰培养药敏 ECG、UCG 血气分析 肝肾功能、电解质 病情缓解后可行肺功能检查,进一步检查,休息，持续低流量吸氧。 联合使用抗菌药物。 静脉使用糖皮质激素。 联合使用支气管舒张剂治疗。 纠正水、电解质和酸碱紊乱，使用利尿剂改善右心衰竭。 必要时考虑机械通气治疗。,治 疗 原 则,广泛多变可逆的气流受限,气道重构-病理特征,Eos、肥大、T淋巴、PMN、平滑肌、气道上皮,AHR-基本特征,肺功能,药物,男性，35岁,2周前受凉后咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。 “过敏性鼻炎”5年，其父患湿疹多年。,主诉：咳嗽、发热2周，喘息5天,T36.2，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，

3、颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。 血常规：WBC 7.6109/L，N 65%，L 12%，E 13%，Hb 135g/L，PLT 234109/L。 胸片未见明显异常。,体 格 检 查,哮喘 依据？,急性支气管炎 ?,诊 断及鉴别诊断,嗜酸性粒细胞性支气管炎 ？,肺功能（支气管舒张试验）。 血气分析。 ECG。 IgE。 过敏原皮试 。,进一步检查,支气管舒张剂 吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素。 抗感染、祛痰、止咳治疗。 病情监测和健康教育。,治 疗 原 则,终末气道、肺泡及肺间质,分 类,鉴别诊断,痰107、105、104、103cfu/ml,常见肺炎,SP:荚膜、3型,男性，21岁,5天前无明显诱因出现干咳、伴发热，体温波动于37.238.3，无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查结果示：WBC 8.3109/L，N 73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。,主诉：咳嗽、发热5天,T

4、37.5，P87次/分，R 18次/分,BP 100/75mmHg。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾未触及。病理反射未引出。 胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。,体 格 检 查,支原体肺炎 依据？,细菌性肺炎 ？,诊 断及鉴别诊断,肺TB ？,非典型病原的血清学检查 痰培养+药敏 痰找抗酸杆菌 必要时行胸部CT,进一步检查,休息、对症治疗（退热、止咳等） 抗感染： 选择？抗生素,治 疗 原 则,病因及发病机制,结核性、恶性,渗出液、漏出液,检查,胸膜反应、复张性肺水肿,治疗,男性30岁,2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8，伴盗汗，右侧胸痛，深吸气时明显。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀感加重。发病以来食欲欠佳，大小便正常，睡眠稍差，体重无明显变化，既往体健。,主诉：发热伴右侧胸痛2周,T 37.5，P84次/分，R 24次/分,BP 120/80mmHg。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失，叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，病理反射未引出，双下肢无水肿。 辅助检

5、查：Hb 120g/L，WBC 6.9109/L，N 0.74， PLT 240109/L ，ESR 65mm/h。,体 格 检 查,右侧胸腔积液，结核性胸膜炎？,脓胸？,诊 断及鉴别诊断,恶性胸腔积液 ？,胸部X线片，必要时胸部CT 胸腔穿刺，胸液常规、生化、细菌、细胞学检查 肝肾功能检查 必要时行胸腔镜检查,进一步检查,休息、加强营养支持。 反复胸腔穿刺抽液 抗结核化学治疗（早期、联合、适量、规律、全程）,治 疗 原 则,病因及发病机制,病理分型,TNM分期,检查,早期诊断,治疗,男性 60岁,2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及祛痰止咳药物效果欠佳。发病以来体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，吸烟30余年，12包/天。,主诉：咳嗽、间断痰中带血2个月,T 36.6，P84次/分，R 18次/分 ，BP 100/60mmHg口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心腹未见明显异常，可见杵状指。 胸部X线片：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。,体

6、 格 检 查,支气管肺癌,结核瘤,诊 断及鉴别诊断,肺部良性肿瘤 肺囊肿继发 感染,胸部CT（增强CT） 了解病变性质以及有无淋巴结肿大 支气管镜检查 有助于明确诊断并了解其病理类型 肿瘤标志物检查 痰找瘤细胞 若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT）、头颅CT等以明确肿瘤分期,进一步检查,根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手术治疗，SCLC首选化疗 可联合其他治疗方式,治 疗 原 则,病因及发病机制,分型,对机体影响,肺性脑病,血气分析,治疗,男性 65岁,10余年出现前咳嗽、咳白痰，反复发作，偶有发热，服用抗菌药物及中药可好转。每年多于秋冬季节发作。多持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解、平时不规律口服止咳、祛痰及茶碱等药物治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳黄痰，无发热。自服红霉素无效，近3天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。,主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周,T 37.2，P100次/分，R 26次/分 BP 120/80mmHg。意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，双侧肺下界

7、位于肩胛线第11肋间，双下肺可闻及细湿罗音，右下肺为著，可闻及散在哮鸣音。叩诊心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。 WBC 9.61109/L，N 0.85， Hb 155g/L PLT 301109/L 血气分析：pH 7.250 ，PaCO2 73.8mmHg ，PaO2 48.9 mmHg ，HCO- 29.9mmol/L,体 格 检 查,AECOPD 呼吸衰竭？ 酸碱失衡？,支气管扩张症,诊 断及鉴别诊断,哮喘 慢性充血性心力衰竭,胸片 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色 ECG、UGG 电解质、肝肾功能检查 病情缓解后可行肺功能检查,进一步检查,休息、吸氧 联合使用抗菌药物 静脉使用糖皮质激素 联合使用支气管舒张剂治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 机械通气治疗,治 疗 原 则,病例1 XXX,G,H,影像所见： 右肺门包块，与肿大融合的淋巴结界限不清，包块周围血管集束征可见； 右中间支气管变细，右中叶实变影、磨玻璃影； 纵膈内多发肿大融合淋巴结。,简要病史：女，55岁，阵发性呛咳1月，体重减轻10kg，听诊双肺可及湿啰音。

8、NSE明显升高，血Na+116mmol/L。无吸烟史。,病例1 XXX,诊断：中央型肺癌、阻塞性肺炎 要点：1.中年女性，病程呈亚急性； 2.NSE明显升高，血Na+异常； 3.CT示肺门包块、血管集束征、阻塞性肺炎、肿大融合淋巴结。 （注：支气管镜病理示小细胞肺癌）,病例2 XX,简要病史：男，66岁，咳嗽咳白痰1年。血CEA高，既往吸烟史。,影像所见： 右肺下叶包块，边界清晰，可见分叶征； 肺叶其他部位可见结节影。,病例2 XX,诊断：右肺癌并肺叶内转移 要点：1.老年男性、既往吸烟史； 2.慢性咳嗽； 3.血CEA高； 4.CT示包块、边界清、分叶征、结节影 （注：术后病理证实为肺腺癌（T3N0M0 ，IIb期）,病例3 XXX,简要病史：男，67岁，查体发现肺内占位，既往大量吸烟史。血CEA升高。,影像所见： 右肺门包块，密度不均，边界尚清，周边见“指套征”； 远端肺叶磨玻璃影、小片实变影。,病例3 XXX,诊断：中央型肺癌并阻塞性肺炎 要点：1.老年男性，既往大量吸烟史； 2.血CEA高； 3.CT肺门占位、阻塞性肺炎、指套征。,病例4 XXX,简要病史：男，47岁，咳嗽5天

9、，加重伴右侧胸痛3天，咳少量黄脓痰，偶带血丝。NEU略增加，ESR94mm/h，肿瘤系列（-）纤支镜检未查见癌细胞。,影像所见： 右背段包块伴空洞形成，空洞内缘光整、形态规则、无壁结节，壁厚，边缘模糊； 周围肺组织见磨玻璃影、实变影； 可见牵拉性支气管扩张。,病例4 XXX,予“哌拉西林他唑巴坦+替考拉宁+左氧氟沙星/莫西沙星”治疗2周后复查。,影像所见：空洞趋于闭合，包块边缘清晰，周围磨玻璃影、实变影吸收。,病例4 XXX,诊断：肺脓肿 要点：1.急性起病； 2.咳黄脓痰、胸痛； 3.NEU%，ESR； 4.CT示厚壁空洞，内缘光整，外缘模糊； 5.抗感染治疗有效。,病例5 XXX,简要病史： 1.病史：男，72岁，胸闷、呼吸困难10余天，予抗感染、平喘、利尿治疗2天症状无明显改善。既往COPD、冠心病、高血压、脑梗塞病史。 2.查体:听诊双下肺湿啰音、P2亢进。 3.辅助检查： 实验室检查：WBC11.83X109/L，NEU%92.6%；肝功示ALT818U/L，AST1118U/L，TBIL121.3umol/L，DBIL61.1umol/L；BNP4524pg/ml；D二聚体18.21ng/ml。 心电图：P波、ST改变。 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，重度小气道功能障碍，弥散功能降低。 动脉血气：PO248mmHg。,病例5 XXX,影像所见： 双肺弥漫泡状低密度影，纤维条索易见； 肺动脉增粗； 右肺动脉充盈缺损，充盈缺损与肺血管壁呈钝角（图b），右下肺动脉（图c水平箭）、左下肺动脉（图c垂直箭）内均见偏心充盈缺损区； 支气管动脉增粗（起始段直径2mm，如图a箭）； 双侧胸腔积液内见弧形液体密度影。,病例5 XXX,诊断：（慢性？）肺栓塞、肺源性心脏病 要点：1.既往栓塞病史，亚急性起病； 2.呼吸困难； 3.双下肺湿啰音、P2亢进； 4.D二聚体、心电图示P波、低氧血症、BNP、肝功损害； 5.CT：肺动脉高压、肺气肿、胸腔积液；肺动脉充盈缺损。,

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