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电子病历信息系统ppt课件
78页1、电子病历信息系统,电子病历内容,1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点, 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。,2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。,3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、各类医学证明书等。,第一章 门(急)电子病历,1、门(急)诊电子病历首页包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。,2、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊
2、病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。,3、抢救危重患者时,应当录入抢救记录。 4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果,并注明患者去向。,5、门(急)诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类(医保、自费等)、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方,需按照有关规定设标识区分。,6、门(急)诊辅助检查报告单是指患者门(急)诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。,7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等
3、。,第二章 住院电子病历,1、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。 患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话,联系人姓名、联系人的电话,费用类别,病案号等。,简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断(主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染)、ICD编码、病理诊断、入院时情况(病情危重、急、一般)、入院后确诊日期、出院情况栏(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量(甲、乙、丙)、质控医师数字认证签名、住院费用等。,首页由住院医师录入后,由主治医师、科主任(或指定副主任以上医师)审阅确认后完成。患者再次入院时,首页中个人信息可由电子病历系统自动生成,能更新患者信息(如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等)和诊疗信息并留有历史记录。,住院病案首页说明1).医疗付款方式(重点社保病人,共有1、2 、3、4、5、6)2).姓
4、名 (同音不同字) 3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号 码。 (随访工作)4).身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。5).职业(具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统),6).入院时情况:(1)危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即抢救的。(2)重:指病人病情严重,难以治愈, 生命体征随时可能不平稳,威胁病人的生命, 就程度而言不如病危 。(3)急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立即明确诊断和治疗的。(4)一般:指除危、急情况外的其他情况。,7).门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门 (急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断.8).入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9).入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。,10).出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康 危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断)外的其他诊断。,11).出院情况的填写:治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。好转:指疾病经治疗后,疾病症
5、状减轻,功能有所恢复。未愈:指疾病治疗后未见好转(无变化)或恶化。死亡:其他:指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。,12).诊断与符合情况的判定。需要填写诊符的项目:1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理选项:0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定,13). 过敏情况:过敏时间、过敏药物、过敏反应等。14). 手术情况:手术时间、手术编码、手术名称、主刀医生、手术分级、麻醉方式、麻醉医师、手术切口分级等。15). 住院情况:血型、输血时间、输血反应、输液反应、辅检项目等。16). 放疗与化疗。17). 特定药品。18). 其他。,2、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于
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