呼吸科病例分析-hcap

1、病例分析,2009.08.17,合肥市第一人民医院呼吸内科,提要,本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。,病史特点,患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”，于7月13日入院。 8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达39.8，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大小便正常，近半月体重下降4公斤。,既往史,冠心病、高脂血症病史17年：1992年于安医附院确诊“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及“丹参滴丸”。 右肺门血管瘤15年：1994年省立医院确诊，其后多次胸片及CT检查无明显变化。 近期住院史：患者于2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病原体），经输注头孢替安（2.0 q

2、12h）治疗10天，咳嗽咳痰症状缓解，于11天前（7月2日）出院。,入院体检,T 39.1，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。 神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体。肿大，气管居中，胸廓运动度对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、趾，脑膜刺激征及病理征未引出。,实验室检查,7-14血常规：WBC 10.25109/L，N% 76.9%； 7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，CK 219.7 u/L，LDH正常 7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用过1次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆菌； 7-14、7-15痰培养：细菌（-），真菌（-）； 7-15清洁中段尿培养：（-）；,辅助检查（续）,7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47109/L，N% 76.9%； 7-16血降钙素原：0.44 ng/ml 7-14血培养：（-）

3、；,上次胸片（6月29日）,肺CT平扫（7月14日）,诊治经过,入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎；2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。 予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及对症支持治疗。,治疗结果,血压稳定 呼吸频率未超过24次/分 SpO2维持在90%以上 痰量减少 双肺湿啰音较前略有减少 精神、食欲、一般状况好转,好消息,坏消息,每日最高体温仍 持续在39以上！,体温单,（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）,入院（10时） 7月13日,7月14日,7月15日,7月16日,72h体温不退：,病人家属有意见,怎么办？,问题1：下一步治疗策略,1 可以用NSAIDs或激素退热吗？ 2 是否需要加用或更换抗生素？,问题2：诊断问题,1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？ 2 如果是肺炎该归入哪一类？ 3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能 性有多大？,问题3：检查问题,除必不可少的体格检查之外，下一步还需要做哪些检查？,我们的思路,1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药菌株？ 2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？ 3 非感染性因素：结缔组织病

4、？药物热？肺栓塞？,7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗酸杆菌及培养，结果： 7-17痰涂片两次均为G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。 7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。 7-17风湿病自身抗体全套：阴性。 动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。,对此的针对性检查,根据痰涂片结果考虑为G-杆菌肺炎。住院第5天（7-17）将抗生素用药调整为美罗培南（美平）1.0 q8h。,诊治方案的调整,更改治疗方案后的病情评估,体温：6小时内降至37以下，此后未再超过37；呼吸频率：21次/分； 心率：82次/分； 血压：110/70 mmHg； 动脉血氧饱和度：95%以上；,更改抗生素后各项检查结果,7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。7-27复查血降钙素原0.06 ng/ml。7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸收。,复查肺CT（7-28）,复查肺CT（7-28）,复查肺CT（7-28）,体温单,患者自7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至7-28日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺CT明显好转，于7-28

5、出院。 出院时情况：一般情况可，晨起咳1-2口白色泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下肺湿啰音基本消失。,住院期间抗生素使用情况,对该患者诊治的几个小思考,1该患者是医疗护理相关性肺炎（HCAP）吗？如何界定HCAP？其特点和诊治方案更倾向于HAP还是CAP？经验性治疗是否需要常规覆盖耐药菌？ 2 对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？,教训和体会.1,在初始经验性治疗无效时，应参照指南和文献所列，结合自身经验，多方积极查找原因。,“肺炎”对初始治疗无反应的原因,治疗早期（治疗持续72 h以内） ：正常反应 延迟的无反应（治疗持续72h以后）：耐药微生物感染所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌抗生素选择不当：病原菌对其不够敏感肺炎旁胸腔积液/脓胸院内二重感染院内获得性肺炎院内获得性的肺外二重感染非感染性疾病肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎）误诊：肺栓塞，充血性心力衰竭，血管炎药物热Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-S72,教训和体会.2,更换抗生素的时机：一旦获得新的病原学依据或初始治疗失败，立即更换。广谱，联用

6、。不能等到细菌入血。,教训和体会.3,对社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）和健康护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia, HCAP）有必要作一区分。,CAP、HAP和HCAP,CAP：“院外”起病，或祸起“院外”。 HAP：“祸起萧墙”。 HCAP：CAP加上患者具有近期或长期接受健康护理等有关的背景。,诊断和鉴别诊断首先在病史！,Poch DS, et al. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 26-35,HCAP的易感因素,在此前90天内曾住院2天； 长期接受家庭护理或居住于类似条件的看护机构； 在家接受静脉注射治疗（如抗生素和化疗）； 30天内接受过透析治疗（腹膜透析、血液透析）； 家庭创伤护理； 家庭成员携带有多药耐药病原体（即有MDR病原体密切接触史）。,ATS/IDSA. AJRCCM 2005; 171: 388-416,其他HCAP易感因素（病史）,长期置管（如中心静脉、尿管、胃管等） 慢性进展性肺疾病（COPD，支气管扩张等） 免疫抑制状态

7、 应用免疫抑制剂或糖皮质激素 误吸,Polverino E, et al. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 239-248,HCAP的重要性,发病率不低：4543名细菌培养阳性的肺炎患者中：CAP占48.9%，HCAP 21.7%，HAP 18.4%，VAP 11%。 耐药病原体比例较CAP高：MRSA，产ESBLs的G-菌，不动杆菌属，铜绿假单胞菌等。 初始经验治疗失败率高：可达到28.3%。,Carratal J, et al. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 168-173,CAP、HAP、HCAP的比较,Craven DE, et al. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 939-962,Shorr AF, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: S8-S14,HCAP和CAP的死亡率,Kollef MH, et al. Chest 2005; 128: 3854-3862,Chroneou A, et al. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 3117-3131,HCAP的处置流程,谢谢！,

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