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手术同意书

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卖家[上传人]：飞***

文档编号：5312112

上传时间：2017-08-29

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常见问题

1、种植牙患者须知一种植牙适应症为身体健康，18 岁以上的成年人，本人对种植有迫切要求，经各项临床检查合格者。二本中心采用的奥齿泰种植体是国际上公认的优秀种植系统之一，具有二十余年临床经验，其种植体手术创伤小，安全性高，术后除轻度疼痛、局部肿胀外，一般无严重反应，但有的患者可能发生感染、出血、局部麻木（暂时性或永久性），牙齿损伤，颌骨骨折，延迟愈合，上颌窦穿孔，口腔瘘等并发症，感染或排异等原因可导致种植体松动甚至脱落。三种植牙费用为元，其中材料费元，（不包括挂号费，术前术后的各项检查费及药费在内）。可分两次付费，第一次手术前费用，（材料费元）；第二次修复前费用元（材料费元，制作金属费另计）。如种植手术后种植体因各种原因脱落，元材料费不予退还。如患者要求再次种植，可免除手术费，其他费用照付。如手术中发现骨条件不良无法种植的，仅收取第一次费用 %作为手术费，退回其余费用。如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术，费用另外加收。修复完成半年内，如上部结构出现问题，免费修理，半年后按规定收取材料费及治疗费。四本系统种植治疗过程需要进行第二次手术，首先植入种植体，经过 3

2、-6 个月后达到骨愈合，再连接上部修复体，必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。五种植术后局部咬纱布半小时止血，手术当天勿进热食、硬食，保持口腔清洁，避免剧烈运动，术后十天拆线，原有义齿缓冲，避免种植区域直接承受负荷。3 个月复诊 X 线片检查，6 个月、一年按时复诊，做临床 X 线片检查，确保口腔卫生，定期全口洁牙，一年后仍需每年复诊一次，如出现异常情况则应随时就诊。六治疗过程中，医生可以照相、录象，收集有关资料用于学术交流研究，推动种植学发展。七患者在治疗中与医生完全合作，向医生报告过去病史和健康状况，不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己承担。八. 种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。患者对上述有关种植体的情况已充分了解，自愿接受手术，并按规定复诊。九. 因为患者条件所限制，义齿美容效果无法满足患者需要。种植治疗同意书1我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。2医生已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术后反应，如：肿胀、疼痛、局部麻木（暂时性或永久性）

3、，牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。3医生已向我交代患有慢性消耗性疾病，如结核病、糖尿病、血液病；患有高血压、心脏疾病、脑血管等疾病；患有精神疾病、心理素质不稳定者；有吸毒、酗酒、严重精神衰弱、身体素质差者；牙床骨严重吸收萎缩导致骨量不足，种植体植入时上颌可能穿入上颌窦、下颌进入下颌管者，均不适直接种植，对种植手术来说上述疾患都是禁忌者。4我同意医生为我选择的种植体系为，型号为，种植牙位是，种植体数目为。医生已经向我详细介绍了整个治疗过程所需的时间和费用，我可以接受，我也同意医生在术中由于新发生的问题而改变原来的种植计划。5我理解按口腔医学“种植失败”之定义：在正常行使口腔功能的情况下，所出现的种植体松动、脱落、折断，而需从骨内取出种植体（不包括外伤所致的种植体损伤）。当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况决定取出种植体及采取必要的治疗措施。6我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。7我将遵照医生的

4、所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。8我将如实向医生报告自己的健康状况，即往史、家庭史，如隐瞒愿承担一切后果。9. 如因非正常使用，造成种植失败，本人承担一切后果10.种植后因患者继发糖尿病、骨质疏松、牙周病等情况，造成种植失败，本人承担一切后果。本人，经医生介绍，已经了解了种植手术可能出现的问题，同意由医生为我进行种植手术。患者签名：医生签名：日期：年月日日期：年月日口腔种植病历时间：种植编号：病历号： X 线片号：姓名：性别：职业：出生年月：家庭住址：电话：通讯地址：邮编：口腔种植专科病历姓名：性别：年龄：通讯地址：联系电话：术前记录术前检查：一、全身健康状况是否有下列疾病：心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。是否经过放疗是否有夜磨牙习惯是否有吸烟、喝酒、服用镇静剂是否有药物过敏史二、口腔检查1口腔卫生2缺牙情况位置时间原因间隙咬合义齿修复情况牙槽嵴高度牙槽嵴宽度3邻牙情况4软组织情况5颌

5、骨、面部及颞颌关节三、辅助检查X 线检查全景片：骨质骨量牙片：血常规：肝功能：治疗计划：修复方式：种植体数量和植入部位：手术模板设计：过度义齿情况：手术记录I 期手术手术日期：手术医生：手术助手：器械护士：巡回护士：1手术情况牙龈厚度牙槽骨吸收程度骨强度牙槽嵴宽度软组织瓣植入种植体的扭力2种植钉情况数目：部位：型号：3术后是否粘膜缝合关闭术后过渡义齿处理4并发症II 期手术手术日期：手术医生：手术助手：1口腔检查2X 线检查种植体颈部骨吸收3手术情况基台类型牙龈厚度植钉方向4术后过渡义齿修复记录一、口腔一般情况1口腔卫生2缺牙情况部位间隙咬合情况3余牙有无异常二、修复设计1种植钉位置数量2种植钉方向3基台选择+S E A C 4基台上锁+S+E -20N +C -30N+A5X 线检查6固定方式固定可摘7修复类型冠合螺侧螺粘固桥合螺侧螺粘固全口固定支架合螺侧螺粘固覆盖义齿球杆磁双冠三、技工制作个别基台冠桥支架四、义齿试戴就位：颜色：形态：患者满意度：五、完成日期：其它：随诊记录三月复诊日期自觉症状口腔检查X 线检查医生：六月复诊日期自觉症状口腔检查X 线检查医生：一年复诊日期自觉症状口腔检查X 线检查医生一年以后：复诊日期医生：

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