精细化护理管理

1、苏州大学附属第一医院 李惠玲,综合医院精细化护理管理 与优质护理实践探索,一、精细化管理与优质护理之偶合 二、综合医院床位管理的精细化目标 三、精细化的感知与教育 四、精细化护理管理实践分享,提 纲,一、精细化管理与优质护理之偶合,精细化管理：源于发达国家（日本20世纪50年代）的一种企业管理理念，是社会分工以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。科学化管理有三个层次： 第一层次是规范化 第二层次是精细化 第三层次是个性化,精细化管理起源,被誉为科学管理之父的泰勒，早年做过学徒，后来不断从杂工、技工、技师、维修工长一路成长为总工程师。1881年，25岁的泰勒在钢铁工厂工作期间，通过对工人操作动作的研究和分析，消除不必要的动作，改正错误的动作，确定合理的操作方法，选定合适的工具这些让泰勒总结出来一套合理的操作方法和工具培训工人，使大多数人都能达到超过定额。1911年，泰勒发表了科学管理原理一书，这是世界上第一本精细化管理著作。,一、精细化管理与优

2、质护理之偶合,优质护理：其核心内涵是责任制整体护理，而精细化管理就是落实管理责任，将管理责任具体化、明确化，它要求每一个管理者都要到位、尽职。第一次就把工作做到位，工作要日清日结，每天都要对当天的情况进行检查，发现问题及时纠正，及时处理等等。 精细化管理与优质护理在责任和职责的界定上达到了及其相同的偶合，而这种偶合相容并蓄，精细化管理成为保障优质护理可持续发展的前提和基础。,二、综合医院床位管理的精细化目标,1、向心型：贴近病人，贴近需要 2、扁平化：护理半径短 3、导师制：高层技术人员工作到位 4、专业化：反应快，处理及时，解决问题 5、卓越化：五查房，抓要点，重实效,床位管理 （病人）,医 生,护 士,设 备,后 勤,管理人员,医技人员 （药、检、放）,急 救,床位管理的理想组织架构,床边护理整体护人,饮 食,卧 位,转 运,康复锻炼,健康教育 （出入院等）,心理护理与沟通,手术麻醉护理,医嘱执行 （用药、检查）,急救与监护,观察要点,精细化的 床边护理链,精细化快速感知变异,三、精细化的感知与管理,精细化中的变异情境,变异概念：对事理逻辑的违背。事理逻辑的变异在 话语链接上表现出

3、对逻辑规律的颠覆。首先是 违反正常的思维形式来运用语言。现今的概念通常指违犯事物常态的现象及 其形成的人们较难预见的改变和影响 变异情境：特指事物所处的环境和状况发生超乎常理的 改变或跨越经验的结果。,精细化管理中出现变异导致 危机的原因,侥幸意识 意识狭隘意识疲劳 利益不对称意识弱势意识 技术自满意识 避责意识 惯性思维,综合医院精细化管理中变异因素,频繁加床、 迁床,跨专科操作,急诊病人 交接,急诊手术病 人交接过程,批量输血,接口部门的 错位,新药品,中午时段,考试高峰,中夜班,双休日,节假日,综合医院精细化管理中变异因素,危重症 病人,疑难杂症 病人,外院转入 病人,带入压疮 的病人,未知 并发症,复合外伤 病人,护理员,有心理 问题的 护士,实习 护士,进修 护士,扩招增招 的临时 护士,初级新手 “早幼粒”,破冰之术-两个PBM,1、以人为本： PBMPeople based management ，责任制整体护理2、以问题为本：PBM Problem based management，跟踪问题，防患未然,1、以人为本的精细化护理思想 PBMPeople based man

4、agement,敏感,移情,人文,专业,破茧而入,病人至上,2008年,医院开展“感知2008”活动，号召门急诊、手术室、病房护士在临床护理工作中对病人的生理、心理、家庭、文化各方面多一点感知和关爱，在充分评估的基础上，通过共情和换位思考，感知病人的身心需求，提供精细化、全方位的优质护理服务。 感知护理,优质护理背景与基础,关注五种重点病人的问题保障病人安全,1.危重症病人：病情重、变化快，尤其在夜间、节假日问题较多；（危机四伏值班，交接班制度、危重病人抢救制度） 2.输血病人：多，量大，种类复杂，操作时段大多在中午、下午或傍晚等问题时段；偶然输血及假日；（差错事故:查对制度） 3.手术病人：多，最高达90台，接病人主要由护工落实，护送病人回室时间多在中午、下午和傍晚，接台时间短，频繁翻台；（差错查对、交接班制度） 4.传染病人：艾滋、结核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院内感染危机（消毒隔离制度） 5.专科疑难杂症病人：日益增多，无经验可循（会诊制度护理资源流动）,2010年,爱 心 技 术 服 务 品 质,“心中有病人”能够想到 “目中有病人”能够看到 “耳边有病人”能够听到 “手中有

5、病人”能够做到 “鼻中有病人”能够闻到 “身边有病人”始终“临在” 健康教育围绕病人 出院后延伸服务到家中,台北荣总医院大德病房的心灵鸡汤,当你有需要的时候，这里留了个位置给您！,以问题为本，构建安全护理链(problem based construction of nursing safely transfer chain),2、PBM,“PBL”:Problem Based Learning; “PBM”:Problem Based Managing; “PBN”:Problem Based Nursing ;,创新依据(evidence for innovation),以问题为本的安全管理创新策略 PBM Problem based management,PBM记录本(护士长人手一册),PBM记录(PBM note),问题：problems 患者血压高，医嘱NS250硝酸甘油40mg慢滴，5分钟后患者血压下降，病人出冷汗，面色苍白。 原因 causes：当班护士风险意识不够，用大剂量的降压药未用微泵，速度控制不良。,措施：intervene进行安全护理教育，提高护士风险意识。用大

6、剂量血管活性药及特殊药物时应用微泵控制。 结果 ：outcomes 即停止用药，症状改善。 未再出现类似问题。,深静脉血栓（VTE）及肺栓塞（PE）,静脉血栓栓塞的定义 Definition of Venous Thromboembolism (VTE)静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。,Pulmonary Embolism,VTE 普遍存在安全隐患 !,坏死,梗死,猝死,VTE+PE,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,“防栓”行动病人安全专业支撑,防栓计划防栓评估防栓沙龙防栓流程防栓行动

7、防栓工程,用专科护理支撑精细内涵、干预风险,安全静脉输液培训 皮肤安全质控 糖尿病护理沙龙 危重症管道护理 肿瘤病人营养筛查 血液病人“导师制”床位管理 新手“五强”计划 心血管“护心”教育路径,聘请院外专家来院查房会诊精细环（PDCA）,“PBM”: Problem Based Managing;,专家旁路监督，开放问题,第三双眼睛看医院,建立精细简约的安全护理流程,护理工作流程是临床护理人员的安全保障，通过人本、安全的流程改进与创新，使护理流程优化并再造，实质是对传统的管理观念、工作方式和习惯做法的一场变革，这也是推动护理发展进程的必然选择，更是科学管理、系统改良的有力保障。,高度关注环节中的变异因子,1、用他人冲配的药液（输液、封管液、灌肠液、雾化吸入液、膀胱冲洗液、营养液等） 2、接收他人传递和交待的操作（帮他人穿刺、接过他人手中的补液或其他药物) 3、传递和交接他人处理的标本容器或试管瓶等,精细到环节,严守操作规程，不跃雷池半步,1、常在河边走，设法不湿鞋保持清醒的头脑，按经典路径行走，不跃雷池半步 2、始终信守操作规程，保护自己和他人 3、操作中不要也不可轻信他人，制度、规

8、程和书本是可以依循的法宝 临床护理实践指南,四、精细化护理管理实践分享,案 例 一,患者，男性，92岁，因左侧粗隆间骨折伴肺部感染来院，神志清，消瘦，遵医行为较差，时有烦躁，右侧小腿内侧皮肤在垫枕上擦伤。,交接班过程中应包含的要素： 1、年龄特征（高龄男性）及神志 2、肺部感染状况（体温、呼吸、痰液、X片情况） 3、皮肤情况 4、治疗状况,重申护理交接班管理制度,1值班：（1）单独值班人员应为注册护士；新护士、进修护士须经护理部培训、科室带教并考试合格后，报科护士长批准方可单独值班；实习护士一律不准单独值班。（2）各病区均设24小时值班人员。值班人员必须精力集中，坚守岗位，履行职责，认真填写值班记录。（3）未经交接班，值班人员不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。（4）值班人员要按时巡视病人，掌握病情，发现病情变化要及时向值班医生报告。,护理交接班管理制度,（5）值班人员要负责完成新入院或急诊病人的收住及一切处置工作，并积极参加病室内危重病人的抢救工作。（6）值班人员要按时完成各项治疗护理工作，认真执行三查七对制度，防止差错，并负有指导实习、进修护士和卫生员工作的责任。（7）值

9、班人员要负责病室及探视、陪护人员的管理，督促探视人员按时离院，遇有可疑人要询问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。（8）节假日增设备班人员，白天值班人员不得少于3人，备班人员应与病区保持有效的联系，遇到突发情况能及时到位。,交接班过程的精细化 分析问题，整装待发,明明 白白 接,清清处处 交,床边交班现场培训，护患共勉,问题一：交班不到位,部分科室缺乏病房总体情况的书面交接班汇报，接班护士对病人总数、一级护理、新入院、手术、病重、病危数等了解不充分；对术后、危重病人的特殊用药、监护值、入量、出量（引流量）交接欠到位；交班时对病人的舒适度关注不够；当日迁床病人未在白板上提示。,问题二：病情观察不到位,巡视制度执行仍有不到位现象，有提前记录或延迟记录现象 生命体征监测仍有漏记录现象 个别当班护士仍有对重危病人病情掌握不全现象 对危重病人的病情观察要素掌握不足 无可参照的各类疾病观察要点指南,问题三、安全意识较淡薄,对病人身份辨识的重要意义缺乏认识 对各类导管可能会发生的问题预见不足 （同一病人有两项治疗同时进行时未挂上相应警示标识） 病人病情与等级护理不符，尤其是监护室的病人缺乏相应的等级护理及危重症标志 危重病人无护栏 备血试管未有双签名输血流程执行不力,问题四、护理思维和方法欠缺,专科护理知识自觉学习不够 护理程序的科学运用不当 危重病人评估重点不明确 抓不住病人存在的首要护理问题 对潜在的问题预见不够 评判性思维欠缺 基础护理措施和方法陈旧,抓急诊病人交接环节,苏大附一院急诊入院病人交接记录： 姓名 性别 年龄 岁 诊断 入院日期 年 月 日 时间 转入病区 1生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 2快速血糖测定： mmol/L 3神志：清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 其他： 4皮肤黏膜：完整 不完整： 5药物交班： 6置管情况：无 氧气管 静脉输液 留置导尿 胃管 胸腔闭式引流管 其他： 7药物过敏史： 8已经执行的特殊检查：无 X片（胸、腹、四肢） CT（头、胸、腹） “B”（胸、腹、盆） 其他 9. 已经执行的化验：无 血常规 电解质 尿常规 血、尿淀粉酶 其他 护送护士签名：,

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