电生理检测在周围神经中的应用-顾玉东

1、电生理检测在周围神经 中的应用复旦大学医学院附属华山医院手外科 张凯莉 沈丽英 顾玉东Hand Surgery一 电生理学的基础概述应用神经肌电图检测手段记录神经肌肉的生物电活动判断周围神经肌肉的功能状态Hand Surgery二 肌电神经肌电图在周围神经中的应用1. 神经损伤的定性、定位诊断 2. 动力神经的功能测定 3. 神经松解、吻合、移位、桥接术后的定期随访、 4. 手部功能重建前，对肌肉功能分析Hand Surgery5. 术中神经、肌电测定（1）臂丛根性损伤（节前或节后） （2）神经吻合术后疤痕、神经瘤的影响 （3）逆行性神经元调亡的SEP测定 （4）神经卡压松解术前、后的MCV、SNAP、CMAP测定Hand Surgery6. 术中持续肌电监测和诱发电位监护的作用（1）及时反映手术效果 （2）术中疤痕神经松解的处理决策 （3）避免因解剖不当造成神经纤维的损伤 （4）术中刺激促进神经再生 （5）诱发电位在脊柱手术中的脊髓功能监护Hand Surgery7. 鉴别周围神经损伤和其它神经肌肉疾患的诊断（1）运动神经元病（2）肌肉疾病（3）周围神经病Hand Surgery三肌

2、电检查内容 肌电图神经传导速度反射活动（H反射、F反应）感觉器官诱发电位（SEP）Hand Surgery四 电生理检测在周围神经损伤中的应用（一）周围神经损伤后的电生理表现轴突变性后电生理表现为靶肌肉出现纤颤电位、正尖波等失神经电位脱髓鞘改变电生理表现为神经传导速度减慢或消失Hand Surgery(一)周围神经损伤后的电生理表现1 损伤即刻运动单位电位是否存在如有运动单位 排除神经断伤神经失用 如无运动单位 轴索断伤神经断伤Hand Surgery（一）周围神经损伤后的电生理表现2 损伤后10天神经电图具有重要诊断价值神经损伤时 失去传导功能 如神经失用 远端仍保持传导功能近端刺激无CMAPHand Surgery（一）周围神经损伤后的电生理表现3 损伤后20天EMG上出现自发电位神经电图与肌电图损伤部位和程度Hand Surgery（二）周围神经再生的电生理表现1 神经的新生、再生过程中纤颤、正相电位相应减少2 新生电位 复合电位 再生电位 Hand Surgery（二）周围神经再生的电生理表现3 重收缩时运动单位电位增加4 运动神经传导速度逐渐缩短恢复到正常Hand Surge

3、ry臂丛神经损伤的诊断Hand Surgery一.臂丛神经的应用解剖颈5与颈6组成上干，颈7独立形成中 干，颈8胸1组成下干，上干与中干前股 组成外侧束，下干前股组成内侧束，三 个干的后股组成后束。外侧束分为肌皮 神经与正中神经外侧根，后束分为桡神 经与腋神经；内侧束分为尺神经与正中 神经内侧根；正中神经内外侧两个根组 成正中神经主干。Hand SurgeryHand Surgery臂丛神经C5C6C7C8T1上干中干下干外侧束内侧束后束Hand Surgery二.臂丛神经的诊断步骤1.有无臂丛神经损伤上肢五大神经中任何两大神经的组合损 伤（非切割伤）；五大神经中任何一组合并 前臂内侧皮神经的损伤2.臂丛神经根干束支的定位诊断臂丛神经损伤可位于根干部或束支部，损 伤的定位有助于手术切口及进路的选择。3.根性撕脱的鉴别诊断根性撕脱主要分两大类：椎孔内的节前损伤椎孔外的节后损伤Hand Surgery（三）臂丛根性撕脱和丛性损伤的鉴别按下列程序检测 1 臂丛神经肌电检查 （1）上肢五大神经支配肌（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经） （2）臂丛束的支配肌 外侧束（胸大肌锁骨部）后束

4、（背阔肌）内侧束（胸大肌胸肋部）Hand Surgery（3）臂丛干的支配肌上干（冈下肌）中干（背阔肌）下干（胸大肌胸肋部） （4）臂丛根的支配肌前锯肌及颈椎旁肌（ C 5 - T 1 ）Hand Surgery2 膈神经、副神经的功能测定移位动力神经的功能状况臂丛上干的定位诊断Hand Surgery3 感觉神经动作电位(SNAP )和体感诱发电位（SEP）测定 （1）机理：主管的第一级神经元胞体位于 后根丝状结构远端的脊神经节内，当丝状 结构断裂（节前损伤）节内的感觉神经元 胞体仍然与周围神经纤维保持连续性，因 而仍能测到SNAP，但连接脊髓通路（丝状 结构）被中断，故不能将感觉冲动穿到皮 层，也就不能在皮层记录到诱发电 位（SEP）Hand Surgery3 感觉神经动作电位(SNAP )和体感诱发电位（SEP）测定SNAP和SEP的测定 4根神经 （肌皮、桡浅、正中、尺神经）7个通路 （肌皮C5、桡浅C6、拇指C6、中指C7、小指C8 - T 1、正中神经C 6-T1尺神经 C 8- T1）Hand Surgery4 臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法完全损伤定性诊断不全损伤H

5、and Surgery4 臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断外侧束损伤 束支部损伤 内侧束损伤后束损伤上干损伤 干损伤 中干损伤下干损伤Hand Surgery4 臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断根性节后损伤：前锯肌、C5-T1椎旁肌可有损伤表现外周相应神经的SNAP、SEP均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）Hand Surgery4 臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断节前损伤或节前伴节后损伤 （1）SNAP存在 SEP消失 上干节前损伤耸肩受限 （2）NAP存在 SEP消失 下干节前损伤Horner征阳性 （3）SNAP、SEP消失 上干节前伴膈神经、副神经障碍 节后损伤Hand Surgery（四）神经吻合及移位术后的肌电观察在周围神经严重损伤而SNAP检测不出时，SEP的出现是部分轴索与中枢有联系的唯一证据Hand Surgery1 健侧C7移位、桥接术后期手术者 期手术者2 其它神经移位术术后的神经再生检测Hand Surgery（1）膈神经 肌皮神经上干前股 （2）副神经 肩胛上神经 （3）肋间神经3、4 胸背神经 （4）肋间神经5、6、7 桡神

6、经 肌皮神经Hand SurgeryHand Surgery周围神经嵌压性疾病的诊断周围神经嵌压性疾病是常见的手外科疾病， 其主要临床表现是手部麻痛，上肢无力。逐渐 出现肌肉萎缩，随着对这些疾病的认识及诊断 水平的提高，很多曾被误认为是神经科疾病的 手麻肌萎患者得到了及时的治疗。Hand Surgery一上肢神经常见的嵌压疾病1正中神经嵌压性疾病：旋前圆肌综合征、前骨间神经嵌压征、腕管综合征 ；2. 尺神经嵌压性疾病：肘管综合征、 . 腕尺管综合征；3桡神经嵌压性疾病：绕管综合征、后管间 神 经嵌压征、桡神经浅支嵌压；4. 颈部神经嵌压性疾病：肩胛背神经嵌压、 肩胛上神经嵌压、胸廓出口综合征、四边孔综 合征。Hand Surgery二周围神经嵌压性疾病的电 生理诊断早期的许多神经嵌压性疾病只是造成相关 神经传导阻滞而无神经变性，所以对嵌压症的 定位，神经电图优于肌电图。神经电图可借分 段测定神经传导速度而发现神经嵌压的部位， 这不仅有助于确立诊断，而且还能确定手术的 部位，对于手术松解的病例，神经肌电图随访 可估计其发展，许多患者手术松解后传导速度 可逐渐恢复至正常。 Hand Sur

7、gery腕管综合征（CTS） 一电生理诊断的主要依据1腕部正中神经运动和感觉的潜 伏期延长及波幅的衰减Hand Surgery运动1）绝对正常位 腕部潜伏期4.5ms,波幅衰减50% 2) 比对侧相应潜伏期延长1.0ms; 3) 同侧正中神经、尺神经、腕部神经潜伏期之差1.8msHand SurgeryHand Surgery感觉 1）绝对正常位：腕指的传导速度50% 2）姆指刺激：正中神经与桡神经 潜伏期之差0.35ms; 3）环指刺激：正中神经与尺神经 潜伏期之差0.35ms。2肌电图的改变拇短展肌或拇指对掌肌有纤颤，正尖 波（如无运动或感觉潜伏期的变化，不 能确立诊断）Hand Surgery二.结果判断： 1大多数腕管综合征是独立疾病 2双重嵌压综合征 3. 全身系统疾病的局部反应Hand Surgery肘管综合征尺神经位于上臂远端，绕经肱骨内上髁之 后方，由尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头之间 到前臂。在肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间有 筋膜，形成骨纤维鞘管。因此，但肘部外 伤、炎症、肿块压迫时，均可引起该段神 经的病变。Hand Surgery常见病因 肘关节陈旧性骨折 肘关节炎症致关节

8、囊突出压迫 长期单一动作而致神经磨损引起疤痕水肿压迫神经 肿物压迫。药物性等Hand Surgery神经肌电检测1 EMG： 小鱼际肌、骨间肌、尺侧屈腕肌有神经源性损害（插入电位、自发电活动、多相电位、募集方法减弱等） 2 MNCV： 分段传导速度测定肘段MNCV减慢(15%Hand Surgery4SSCT（寸步法）：每1cm之间的潜 伏期之差0.6cm，或有波幅的骤减者为 诊断的嵌压点 5肘以下感觉传导的减慢及波幅的衰减 50%以上 6. 尺神经支配肌的失神经改变Hand Surgery四诊断与鉴别诊断1排除腕尺管综合征 2排除胸廓出口综合征 3运动神经元疾病 4. 双嵌综合征Hand Surgery（六）臂丛和周围神经损伤术中电生理检测术中对神经的视诊和触诊未必能正确评价神 经功能，因神经外观表现与其内在的功能状态有 时并不完全吻合。术中进行神经电图-肌电图检 测，可在直视下对神经根部或损伤神经段直接刺 激，定位准确，并能减少或消除容积传导，因此 检测结果基本符合神经损伤的程度，资料全面、 数据可靠，对临床更有指导意义。 Hand Surgery1 臂丛根性损伤T 1根部刺激，记

9、录SEPSEP消失 节前损伤 神经移位术 SEP存在 节后损伤 神经松解或移位术Hand Surgery2 臂丛束支部损伤SEP+NAP+CMAP检测SEP NAP CMAP均存在部分或不全损伤 SEP NAP CMAP均消失节后完全损伤Hand Surgery3 周围神经卡压作术前术中及松解前后比较判断卡压严重程度及松解效果 4 周围神经损伤后神经瘤或疤痕形成作神经瘤残存功能的术中判断 5 周围神经吻合术后再次手术探查了解有无再生神经纤维通过吻合口Hand Surgery6 术中检测注意事项 （1）全麻患者使用肌松药后复合肌肉动作电位 ( C M A P )消失，需停用 40-50分钟后才能测出CMAP故检测前需向麻醉师问清肌松药使用情况Hand Surgery（2）使用止血带者应完全放松止血满意后5-10分钟才能检测以免神经缺血缺氧造成神经传导速度(NCV)减慢潜伏期(Lat)延长,波幅(Amp)下降 （3）使用电刀电凝时应暂停记录保证波形的可靠性Hand Surgery（4）刺激电极应避免接触周围肌肉神经，以便消除容积传导 （5）暴露神经后用0.9%生理盐水保持湿润 （6）术中长期监护时皮肤上的刺激电极用0.9%生理盐水湿润Hand Surgery（七）脊柱侧弯及脊髓病变手术时的监护脊髓功能的躯体感觉诱发电位（SEP）是一种无损伤性的连续电生理检测，所以已构成术中监护的基本顺序之一Hand Surgery术中SEP检测的主要作用1 确定神经传导通路上与手术有关的急性损伤及其部位，并及时进行纠正2 迅速确定由于急性系统性变化引起的神经功能障碍Hand Surgery3 证明手术效果 估计预后4 确定肿瘤周围或肿瘤内的神经组织，并尽可能的减少对正常组织的损害Hand Surgery5 用于高危病人，使其手术成为可能6 为医务人员提供自我保护减少

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