三甲医院评审评分标准

1、湖南省三级妇幼保健机构湖南省三级妇幼保健机构 等次评审标准等次评审标准 （行政及财务、设备后勤管理）行政及财务、设备后勤管理）行政管理 规模与布局 人员配备 功能设置制度建设 信息管理 培 训 与 教 学 管 理 科研管理 培训与考核 医 德 医 风 与 行 业 建设 行 政 管 理评审标准评审细则要点、方法一、规模与布局建筑规模与 床位设置 院内布置 内涵要求 要有足够的房屋面积保障保健、临床业务的开展 。 要有相应面积的办公与后勤保障用房。 重点部门的用房及面积必须得到充分保证。 有一定规模及床位编制数。 布局分区清晰，标识醒目，指向明确，就医人员 流向、流程合理。 充分体现人性化服务理念。制定标准的相关依据卫生部医疗机构管理条例卫生部妇幼保健机构管理办法湖南省妇幼保健机构工作规范医院管理学（一）建筑规模与床位设置 1、总业务用房建筑面积不少于7000，其中保健业 务用房使用面积不少2000。 业务 用房达到建设标 准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保 健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积。 （查阅 有关建筑资料 、房产账 目、房产证 ，计算面积。） 总面积与保健业务 用房面

2、积每少10平方米各扣0.1分，扣完3分 为止。 保健业务 用房包括保健管理办公室与院内保健门诊 、健康教育教室 等。其中保健管理办公室不少于5间，每间不小于14，健教室不少 于20。（实地查看保健管理办公室和健康教育室。）保健管理办公室和健康教育室不符合要求，酌情扣1-3分。2、床位设置100张。 以卫生行政部门核定的编制床位数和实际 开放的床位数为准。（查 卫生行政部门批准文件和开放床位。） 编制床位和实际 开放床位数每少1张各扣0.1分，扣完2分为止。 妇产 、儿科病床占总床位数的80%。（查阅 有关报表，实地核查。）妇产 科、儿科床位数每少1个百分点扣0.1分，扣完2分为止。3、每床建筑面积60；每床净使用面积6；母婴同室每 床使用面积7；分娩室面积80。 每床建筑面积总业务 用房建筑面积床位数。（查阅 有关建筑资 料、房产账 目，计算面积。） 每床建筑面积少1扣0.2分；每床净使用面积少1扣0.1分，扣 完1.5分为止。 2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。（实地查看母婴 同室、分娩室。）母婴同室每床净使用面积少1扣0.1分；分娩室面积每少1扣 0.2分，扣完1.5分为

3、止。（二）院内布局 各功能区布局合理， 突出保健与专科特色；科室标识清楚 、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就 诊流程合理、便捷，就诊次序良好。全院保健、医疗、康复、培训分为相对独立区。 （ 1-2项，现场查 看门诊 、住院部、保健部分区及各科室标识 状况。）布局分区不明显扣1分。 门诊 、住院部、保健部各科标识 清楚、醒目、规范。 （抽查急诊科 室。）一处标识 不清楚或不醒目或不规范扣0.2分。 夜间急诊科室指示标牌亮化。 （查看门诊 、住院部。）夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.2分。 门诊 、住院部有服务流程指示。 （随机抽查门诊 、医技、住部各2 个科室）门诊 或住院部没有流程指示扣0.5分。 。 有保护病人隐私设施。 （查看门诊诊疗 秩序）1个科室无保护病人隐私设施扣0.2分。 诊疗秩序不杂乱。 （抽查挂号、收费、发药窗口排队 时间。）1个诊室秩序杂乱扣0.2分。 挂号、收费、发药等窗口排队时间 不超过15分钟。 （ 查划价、收费处）1个窗口排队时间 超过15分钟扣0.2分。 划价、收费是一站式服务。非一站式服务扣0.5分。 实行分区候诊。（查是否分区候诊

4、。） 未分区候诊扣0.2分。内涵要求： 要有足够的人员编制。 卫生技术人员占比要足够大。 各级各类卫生技术人员的配备要达到相应要求 。 注重学科建设与学科带头人的培养。二、人员配备制定标准的相关依据 卫生部医疗机构基本标准。妇幼保健基本标准 卫生部妇幼保健机构管理办法 省卫生厅等四部门关于加强医疗机构病床编 制管理的意见 省卫生厅等三部门湖南省医疗卫生事业单位 机构编制标准（试行） 中华人民共和国护士管理办法 卫生部医疗机构临床用血管理办法1、卫技人员占全院总人数的80以上。 卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。 （一是查评审前一年卫生事业年报、编制部门的批文。二 是查人事科分类花名册与财务科工资表。）卫生技术人员比例每降低1%扣0.2分，扣完1分为止。 保健人员不是全额补助编制扣1分。2、人员配备符合要求。 临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.17：1。 （查 临床卫技人员与床位比。） 临床卫技人员与床位比每少0.1扣0.2分。 护士与床位数比不低于0.4：1。 （查护士与床位数比。 ） 护士与床位数比每下降0.01扣0.2分。 医师与护士比为12。（查医师与护士比

5、。）医师与护士比每下降0.01扣0.1分。3、保健人员执行湖南省医疗卫生事业单位机构编 制标准（试行）。妇幼保健机构编制,省级按人员与服务人口的1：68万的比例配备， 市级按人员与服务人口的1：23万的比例配备。 （查阅评审前一年 卫生事业年报，查人事报表。） 人员编制数每低于标准要求的5%扣1分。 妇幼保健机构中的保健人员编制，省级为编制总数的15%，市级为编 制总数的30%。（查人事报表。）保健人员编制数占总编制的比例达不到标准要求，每低1，扣 0.5分。4、具有与开展技术或项目相适应的技术力量。 高级卫 生技术人员配置必须达到基本标准（附1）。（查人事科按职 称分类的人员花名册、职称证书 以及排班表。）1个科室达不到要求扣0.5分。5、医务科、保健部工作人员配置数量、职称符合规定。 200张床位以下的，医务科专职人员不少于3人，每增加100张床位，增加1 人 。 （查人事科人员分科花名册，核准开放床位数。看医务科、保健部人员配 置是否符合要求。）少1人扣0.5分，扣完1分为止。 科室负责人应具有副高以上职称。保健部专职人员不少于3名。（查看科室负 责人职称证书。）1位负责人职称不

6、符合要求扣0.5分，保健部少专职人员少1人扣0.5分，扣 完1分为止。6、重点专科有学科建设和人才培养计划，人员学历、职称 符合要求。 注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培 养对象。 （查专科名单、人事科人员分科花名册，看是否制定学科建设人才 培养计划。） 无学科建设或培养计划扣1分；缺学科技术带头人和培养对象各扣0.5分， 扣完1.5分为止。 人员结构合理，主治和住院医师均为本科以上学历。 （查重点专科的医师毕 业证、学位证。）主治和住院医师中，1人本科以上学历扣0.2分，扣完1分为止。 每个重点专科均有正高职称的技术人员。（查重点专科的医师职称证等相关 资料。）1个重点专科没有正高职务技术人员扣0.2分，扣完0.5分为止。7、特需科室人员配置数量、职称、资格符合规定。输血科人员按以下标准配置：年用血量在2000-5000单位的（每200毫 升血量为1个单位）不少于3人；2000单位以下的不少于2人；300单位 以下的应指定检验科专人兼管血库。 （查人事科人员分科花名册、 技术人员职称证书以及输血科其他资料。）人员不足，每少1人扣0.5分，扣完1分为止。

7、 输血科主任具有大学本科以上医学学历及中级以上卫生技术职称；其 他人员具有大专以上医学学历、师级以上卫生技术职称，参加设区市 以上卫生行政部门组织的输血专业培训。（看人员数和资质是否符合 要求。）资质不符合要求,每人扣0.2分，扣完1分为止。内涵要求： 层级管理职权清晰 管理职能部门设置要求事事有人管，行行有部门抓，不空 挡，不缺位。 业务科室设置注重功能的整体配合，满足专科发展要求， 满足医疗安全与质量要求。 要注重发挥专业委员会的作用。三、功能设置 制定标准的相关依据 卫生部医疗机构基本标准 卫生部妇幼保健机构管理 办法 湖南省妇幼保健机构工作 规范1、职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质 控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息 、后勤保障、保卫等部门。 职能科室设置达到标准要求。（查科室设置材料、干部任 命文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设置是否 符合标准。）缺1个职能部门扣0.2分。2、一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技 术服务，按标准设置科室。 设急诊科、妇产科、儿科、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、信息 管理科、健康

8、教育科、医学检验、功能科室等一级科室。（查卫生行 政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表 ，现场核实，查看一级科室设置情况。）每少1个一级科室扣0.5分。3、二级专科临床、保健科室设置符合要求。 临床科室设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（或含NICU）、产前 诊断等5个以上二级分科； 妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期 保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科； 儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童 心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8 个以上二级分科。（以上查看相关材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文 、干部任命文件、医疗信息年度统计报表等，现场核实，查看二级专 科设置情况。）缺1个二级科室扣0.5分。4、医技科室设置符合要求。 配备与诊疗 科目相适应的支持系统，设置药剂 、手术室、遗传实验 室、病理、输血、消毒供应室、心电图 室等科室。（查看科室设置 材料，现场查 看工作场所和有关工作记录 ，看医技科室设置情况。 ）缺1个科室扣0.2分。5、成立学术委员会、医

9、疗质量管理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员 会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人 员结构合理。组织健全。（查保健院文件、工作记录：看是否按要求成立管理组织 。）缺1个组织扣0.2分，扣完1分为止。 人员配备合理。 （看组成人员结构是否合理。） 1个组织人员结构不合理扣0.1分，扣完1分为止。 每个管理组织每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录和 改进意见。（看活动开展情况。）1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.1分，扣完1分为 止。内涵要求： 将制度纳入文化建设范畴，形成用制度管人管事 的文化氛围。规划和计划中有学科建设和人才梯 队建设措施 以制度为核心，促使各项工作步入规范化轨迹。 围绕制度的不断完善，逐步提高管理水平与管理 能力四、制度建设 制定标准的相关依据医院 管理学卫生部妇幼保健机 构管理办法等等1、办院方向端正，发展目标明确，制定年度 工作计划和中长期发展规划并经职代会通 过。 规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。（一是查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计 划。二是看规划和计划是否包括规定内容。三是查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨 论通过。）缺中长期发展规划或年度工作计划各扣0.5分。 规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容各扣0.5分 。规划和计划未经职代会讨论通过扣1分2、医院有健全的各项工作制度。 院内各项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务。（ 查相关资料，考核制度、职责制定情况。）制度、职责不完善扣1分。 制度、职责编印成册，院内职工人手一册。2.抽查5个不同岗位工作 人员，考核制度、职责掌握情况。人无工作手册扣0.2分，工作制度、职责不熟悉各扣0.5分，扣完2 分为止。3、会议制度健全，每周召开一次院长办公会、院周会；不 定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表 大会。 严格落实各项会议制度，明确

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