甲状腺功能减退症

1、 碘化物 过氧化酶合成：部位-TG，原料-I-，碘泵+ 贮存：腺泡腔的胶质：TG (T4/T3为5/1）分泌：蛋白水解酶：TG TG+T3+T4转运：99%与血蛋白结合作用：T3为主要活性型 T4T3(50-100:1)，FT4FT35-10:1T4为甲状腺原/库T4大部份T3起作用T380%源自T4代谢:肝脏5-MDI，代谢产物+ 肾排调节：TRH-TSH-T3、T4T3 T4T3 T4葡萄糖醛酸 硫酸亲 合 力甲状腺激素甲状腺激素的生理合成1.聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用60g碘于甲状腺激素生物合成，其中50g来自膳食，10g来自 激素转化，碘通过碘泵从循环中经 主动转运定位于甲状腺细胞。 2.氧化过氧化物酶3.碘化 HOCH2CHCOOHNH2 35（MIT ）IIHOCH2CHCOOHNH2 3 5（DIT ）I4.偶联 T4来源：DIT+DIT偶联而成HOCH2CHCOOHNH2 3 5T3I O3 5IIHOCH2CHCOOHNH2 3 5T4I O3 5IIIT3来源：20%MIT+DIT偶联而成80%T4转化甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白 而循环，发挥生理

2、效应的甲状腺激素主要 是FT3和FT4，正常血液中虽然总T4的浓度远 高于总T3（50100:1），但FT4与FT3之比 仅510:1，生物活性T3为T4的35倍。T4 与TBG亲和力高，结合紧密，而T3与TBG的 亲和力低，结合疏松，故T3易进入组织发 挥生物效应。T4现已倾向于被认为是激素 原，需在靶组织中经5脱碘酶作用生成有 代谢活性的T3。T3 T4 甲状腺激素调节系统甲状腺激素调节系统环境因素环境因素 （寒冷（寒冷 激怒）激怒） 神经化学效应器神经化学效应器 下丘脑下丘脑TRH TRH 垂体前叶垂体前叶TSHTSH甲状腺甲状腺反馈调节反馈调节+ +- -发病情况任何年龄：始于胎儿/新生儿呆小症始于发育前儿童幼年甲减成人成人甲减发生率 甲减：1%02%0老年人：18%0亚临床：20%0120%0性别 男性/女性1/28 概概 述述 简称甲减 临床综合征TH合成分泌/效应病因、发病原理病因、发病原理一、原发性甲减：98 （一）甲状腺组织损伤 1.慢性自身免疫性甲状腺炎症 中老年女性多见。发生率：1:68 可检测到自身抗体TGA、MCA、TPOAb等每年520%产生甲减甲状腺肿大：

3、有一桥本甲炎：滤泡增生，淋巴、浆细胞浸润。无一特发/原发粘液水肿 ：滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润2. 暂时性自身免疫性甲炎 暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞浸润） 暂时性甲减 分两型无痛性甲炎50%，38周恢复产后甲状腺炎：5%孕妇发生，产后38个月出现，持续28个月。3.131I治疗和X线外照射甲减131I治疗发生率：第1年5%40%，每年0.52%递增可能原因：剂量过大，多在1年内。甲状腺细胞恢复不佳慢性自免甲炎破坏。 X线颈部外照射：肿瘤患者照射剂量：40Gy50%6. 甲状腺发育不全（散发呆小症） 母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏 母体妊娠期服ATD：甲状腺发育、激素合成 甲状腺本身生长发育缺陷4. 手术后甲减全切：1周TSH，1月临床甲减次全切：12%甲状腺结节切除：暂时性者多5. 甲状腺浸润 淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、纤维浸润、（木样性甲炎） 甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积（二）激素合成障碍1. 先天缺陷 常染色体隐性遗传 纯合子重；杂合子轻 可能环节碘转运障碍：甲肿，吸碘率碘有机化 过氧化物酶 碘化酪aa( ) 碘化酶甲状腺对TSH不敏感：受体缺陷 2

4、. 碘缺乏/过多（wolff-chaikoff效应,碘有机化障碍） 3.ATD：他巴唑、丙基、碳酸锂DIT MIT二、继发性甲减垂体性：前叶功能减退，外伤， 坏死，转移肿瘤下丘脑性：TRH放疗，外伤，浸润，肿瘤三、全身性甲状腺激素抵抗综合征（末梢性甲减） 常染色体显性遗传 T3型核受体点突变受体对T3亲合力下降 临床特征轻微 甲状腺肿大 甲功：TT3 ，TT4 ，FT3 ，FT4 ，TSH=/部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素效差 X线检查：点彩样骨骺病理病理甲状腺改变甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴细胞浸润 激素合成障碍：腺泡（增生肥大）继发者：体积小，上皮扁平 垂体：原发者增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大粘液水肿：非凹陷性透明质酸，粘多糖 ，硫酸软骨素其 它 组 织皮肤肿胀角化：粘蛋白+粘多糖 心脏张力（间质水肿），心包积液 肾脏基底膜增厚蛋白尿 肌肉平滑，骨骼肌肿大，变性内脏临床表现临床表现 一、呆小症分型 散 发发 型 地 方 型病因 先天发育缺陷/激素合成障碍 饮食中缺碘临临 床症状较轻 （智力、聋哑 ）较重 神经型典型 出生时三低: 低体重，少活

5、动，纳差 新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转移酶活力） 23月：类先天愚型面容（大、短、宽、小） 生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟二、幼年型 2岁后发生智力影响轻微，生长出牙性发育延迟 常有多毛：肩、背、臂、腿外侧 未经治疗：矮小、青春期延迟，骨龄落后三、成人型 分型：临床型、亚临床型 4060岁多见，女性多，男性/女性=1/4.5 多隐匿,缓慢.手术/131I 者例外(48周后) 最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢， 嗜睡、乏力 典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤；神经系统；运动；心血管；消化系统；内分泌 粘性水肿性心脏病特点：心脏扩大心输出量下降（1/2） 少有心衰少有心绞痛（但合并冠心病者例外）*心包积液（30%，少有填塞）或多发性浆膜腔积液四、成人甲减的特殊四、成人甲减的特殊 类型类型 粘液水肿贫血见于3282%病人 正细胞正色素：促RBC生成素低色素小细胞：月经失血/吸收不良大细胞抗壁细胞抗体VB12/内因子叶酸 3种RBC形态 粘液水肿性精神病见于515%病人，不一定有精神病史，可出现于治疗中幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑 郁、痴呆、癫痫脑电图：低电压、波减慢/消失机

6、制：缺氧、缺糖，颅内压 粘液水肿性肌病多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬，痉挛常伴有关节痛，僵硬，肿胀* 肌电图：呈肌原性改变治疗恢复较慢 甲减性神经病变神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体痛性痉挛共济失调：8%（伴眼震）甲状腺治疗缓解 粘液水肿性昏迷冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发低血糖，低体温，低血压（昏迷） 实验室检查实验室检查间接证据贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素 ；肌酶；ECG；X线片 直接证据甲状腺功能状况TT3，TT4，FT3，FT4，STSH，rT3抗体测定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验 / TRH兴奋试验诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断与相关系统疾病鉴别原发与继发甲减鉴别（见表）原发性和垂体性甲减的鉴别诊断指标 原发性甲减 垂体性甲减 TSH 升高 降低或正常 FT4I 下降 下降 TRH兴奋实验 反应增强 无反应 甲减症状 明显 较轻 体重 增加 减少 皮肤 干燥、粗糙 细腻、光滑 心界 扩大 缩小 胆固醇 明显升高 大多正常 性功能 月经多 闭经性器官萎缩不明显 性器官萎缩明显 有关正常甲状腺病态综合征 治治 疗疗 呆小病幼年型 原则：尽早，足量，终身替代

7、方法：初生两个方案（1）L-T4 25ug/d 37.5ug/d 50ug/d T3 5ugq8h 5ugq8h 2.5ug/d 停用+3天6天（2）单用L-T4 25ug/d 100ug/d 儿童完全替代L-T4 4ug/kg/d 1周1月成人型 原则：小剂量开始，个体化，终身，尽可能用L-T4 制剂（见表）三种甲状腺制剂比较名称 干甲状腺片 L-T3 L-T4（T4/T3为3-4/1） 吸收（PO） 30-60% 90% 30-90% T 1/2 1天 6-9天 高峰时间 1-3天 3-5天 作用持续 可引起短暂高T3血症 5-7天 10-15天 量对等关系 60mg 50ug 100ug特殊类型的甲减特殊类型的甲减 老年性甲减 发病率各国报道不一（2-14%） 主要原因：甲状腺自身免疫破坏其它：手术， 131I治疗后，药物 缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊仅有10-20%有甲减症状老年人的甲功60岁以上血T3 ，T4， FT4均比成年人低；TSH较成人高治疗应慎重老年性甲减原因：易合并冠心病,其他心脏病(心绞痛,心梗)原则:*小剂量,恢复慢,一般少于1ug/kg/d*可以合用

8、-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂*除非心衰，一般不使用洋地黄制剂*降脂降压有裨益。*病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定量皮质素。腺垂体功能减退（继发性）甲减 少见，单一TSH缺乏者更少见 原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术，放疗 甲减症状较轻：皮肤，体重，月经，性器官 甲功表现FT3，FT4，TSH=/ 注意ESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全 治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素粘液水肿的昏迷 甲状腺制剂：较满意者先静脉后口服： 两个方案 L-T4 1d300-500ug,2d 100ug,3d 50ug,直至口服L-T3 25ug q8h,合用L-T4 肾上腺皮质激素：100-300mg/d给氧，保暖，纠正水电酸碱失衡，抗感染。亚临床型甲减 约有15%，65岁以上老年人，女性更多。 缺少典型症状体征； 甲功， FT4正常，TSH水平增高； 治疗有不同认识:L-T4使用主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主张者：无症状时间可能很长，且有潜在诱发AMI，心绞痛，心律失常。妊娠合并甲减 诊断：早期不明显，既往有流产、早产、死 胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断 指标是FT4； 治疗目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育；原则：

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