VTE预防与风险评估

1、VTEVTE风险评估与防治风险评估与防治昆明医科大学第一附属医院张 玮 VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（VTE） 严重威胁人类健康NO.3VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者年）M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升 56% p=0.0001VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡1. Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. 2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.美国1欧洲*2296,370患者/年 370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家VTE包括DVT和PE迁

2、移栓子深静脉血栓形成 （DVT）肺栓塞 （PE） DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。VTE严重影响患者生活质量1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. 目录 VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018） ，而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwa m, et al. M

3、asui 2010; 59: 667-673.VTE虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的 患者比例上升围手术期 PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率是否预防VTE是WHO 的手术安全评价标准http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已进行 VTE预防？术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径21. http:/ 2. http:/ 强调VTE预防的重要性中国骨科大手术中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南 （20092009）NICENICE降低院内降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南静脉血栓栓塞症风险指南 （20102010）ACCPACCP抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南循证医学临床实践指南 （第（第8 8版，第版，第9 9版）版）ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所NCCNNCCN （20122012）SIGNSIGN静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 预

4、防及管理预防及管理 （20102010）SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络目录 VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗VTE形成的条件：Virchow三联征Rudolf Virchow (1821-1902)Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.血液 淤滞血管壁 损伤Virchow三角高凝 状态高危因素高危因素髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤中危因素中危因素 关节镜手术 中央静脉 化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向低危因素低危因素卧床3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.VTE的危险因素目录 VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗通过对VTE患者风险因素的评估

5、决定预防策略Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.ACCP9 明确患者的危险因素 权衡风险获益 个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？风险评估模型风险评估模型n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危 中危高危极高危研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）术后30天内VTE发生率 （%）Caprini风险评分Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划Caprini风险评估模型Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群： 普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形 外手术患者进行风险评估2012年1988年

6、Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患 者的VTE风险评估模型2005年 Caprini风险评估模型历史悠久1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型 研究充分，被ACCP9推荐对手术患者进行Caprini VTE风险评分危险因素 得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内）充血性心力衰竭 （1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流 产病史口服避孕药或激素替代 治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leide

7、n 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内 ）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.ACCP9根据Caprini评分对 普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分 ） 非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术 脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手

8、术 创伤性脑损伤；脊柱损伤 其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术出血增加血小板减少胃肠道反应有效预防 VTE获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？ACCP9筛查手术患者的 大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后 果的手术 活动性出血骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 术范围大，翻修术开颅手术腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25kg/,非择期手术，放置5个以上的支 架，老龄 老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.ACCP9外科患者VTE预防策略Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.VTE发生风险

9、一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严 重后果的人群 非常低危无需预防 低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性 血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机 械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压 缩泵机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵，直至出血停止 且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机 械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩 泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普 通肝素和低分子 肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）; 或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压 缩泵； 或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 ACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素 小剂量普通肝素bid或tid 磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS） 或间歇充气压缩泵（IPC） 出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议 用药物预防替代机械预防注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防 3. 出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防

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