消化内科的病例分析
39页1、消化内科的病例分析浙江省新华医院刘英超考核内容l总结患者病史特点(5分)l给出临床诊断及其依据(5分)l给出鉴别诊断及其依据(10分)l需要做那些进一步检查(5分)l给出治疗原则、措施及其依据(5分)l分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制(10分 )l给出治疗过程中的医患沟通内容(5分)l给出该患者的出院指导(5分)病史l一般情况:患者男性,务农,江西人,l主诉:呕血伴解柏油样便1天l现病史:患者1天前无明显诱因下出现恶心 ,呕吐,呕吐物为胃内容物合并咖啡样物,混 有少量新鲜血块,量约500mL,解柏油样糊状 便1次,量约300-400g,当时无腹胀腹痛,无皮 肤发黄,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无皮肤瘀 点病史l瘀斑,无牙龈出血,患者家属将患者送本院 急诊,在急诊期间,患者又呕血2次,为鲜红 色,共约1000mL,伴有明显心慌口干,小便减 少,急诊给予凝血酶静注,思他宁收缩血管, 洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗,为进一步 明确诊断,急诊以“上消化道出血”收住入院。l既往史:否认有既往类似疾病史,有“乙肝 史”10余年,未正规治疗,否认其它疾病史。病史l个人史:出生在江西,吸烟20余年,每
2、天10 支,否认有饮酒史,否认有毒物接触史,否认 有血吸虫疫水接触史。l婚育史:无殊。l家族史:父母1哥1姐1弟已故,其中哥哥死 于“肝硬化”,否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。病史l有没有需要补充的病史?如否认有心脏病史,否认有服用药物史, 否认有毒物长期接触史。l还有其他要补充的?如否认有反复上腹疼痛,与进食无关,否 认近期有消瘦乏力等情况。专科体格检查l神清,精神软,P85次/分,BP93/39mmHg,皮 肤巩膜无黄染,皮肤苍白,肝掌蜘蛛痣未见,全 身浅表淋巴结未触及,腹膨隆,未见胃型及肠型 ,未见曲张腹壁静脉,全腹软,无压痛,无肌紧 张及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块, Murphy(-),肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性, 肠鸣音12次/分。病史特点l患者,男性,有乙型肝炎病史,家族有类似 疾病史。l因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。l查体:腹部未见曲张静脉,移动性浊音阳性 。l辅助检查:暂缺。关于诊断l初步诊断:上消化道出血 失血性休克l1.消化性溃疡?l2.乙肝后肝硬化(失代偿期),门脉高压, 食道胃底静脉曲张破裂出血?l3.胃癌?l4.急性胃黏膜病变?鉴别诊断
3、l1.消化性溃疡:多见于中青年,有反复发作 及周期性发作的特点,多与进食有关,可通过 内镜加以鉴别。l2.胃癌:多见于老年人,可有腹痛腹胀,反 复黑便等情况,可通过内镜加以鉴别。l3.急性胃黏膜糜烂:多有诱因,如饮酒,进 食不当后呕吐,造成胃黏膜急性损伤,可通过 胃镜进一步证实。最有可能的诊断乙肝后肝硬化(失代偿期)门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克有关肝硬化l肝硬化(liver cirrhosis)是一种常见的慢性肝病 ,可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝 细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生和肝细 胞结节状再生,这三种改变反复交错进行,结果肝小 叶结构和血液循环途径逐渐被改建,导致肝硬化。该 病早期无明显症状,后期则出现一系列不同程度的门 静脉高压和肝功能障碍,直至出现上消化道出血、肝 性脑病等并发症死亡。 肝硬化的病因l肝炎后肝硬化l酒精性肝硬化:每天饮含酒精80g的酒即可 引起血清谷丙转氨酶升高,若持续大量饮酒达 15年以上,75%可发生肝硬化。l寄生虫性肝硬化:血吸虫或肝吸虫等。 l4.中毒性肝硬化:包括读毒物与药物,如: 四氯化碳 ,氨甲喋呤等。肝
4、硬化的病因l胆汁性肝硬化l循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等 。l营养不良性肝硬化l隐源性肝硬化肝硬化的症状l早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ,肝硬化晚期症状可有,1.食欲下降。2.门静脉 高压,表现为食道静脉曲张,脾大和腹水,尤以 食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄 ,很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫 血。4.内分泌失调。补充辅助检查l血常规:WBC:9.4*109/L,Hgb:58g/L,PLT:44*109/Ll凝血常规:PT:21.8s,INR:1.74l腹部B超:肝硬化,脾肿大,腹腔积液l肝功能:ALT: 85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L进一步的辅助检查l1.胃镜:急诊胃镜要求在出血72小时内完成 ,可在内镜下给予治疗。l2.监测血常规及凝血指标的变化。l3.必要时血氨检查。l4.做一些术前的相关准备,如乙肝三系及输 血四项。病情进展患者入院后在上述治疗下,又呕鲜红色血约2000mL,伴有神志淡漠,血压下降,血压降至至70/32mmHg,请问下一步治疗措施?下
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