介入规范指南草案讨论

1、介入神经放射诊断治疗规范（讨论稿）介入神经放射诊断治疗规范（讨论稿）专家组名单（按姓氏笔画排序） ：姓名姓名单单位位职务职务鲍遇海新疆医科大学附属医院神经外科主任医师陈左权同济大学脑血管病中心副主任医师高国栋第四军医大学唐都医院神经外科主任医师侯凯河北医科大学第一附属医院神经外科主任医师贾建平首都医科大学宣武医院神经内科主任医师姜卫剑北京天坛医院放射科主任医师焦德让天津环湖医院神经外科主任医师李宝民解放军总医院神经外科主任医师李慎茂首都医科大学宣武医院介入中心主任医师李铁林广东省中医院脑血管病中心主任医师梁传声中国医科大学附属第一医院脑血管病中心主任医师凌锋首都医科大学宣武医院神经外科主任医师刘建民第二军医大学长海医院神经外科主任医师罗祺吉林大学附属第一医院神经外科主任医师马廉亭广州军区武汉总医院神经外科主任医师缪中荣首都医科大学宣武医院介入中心副主任医师饶明利吉林大学附属第一医院神经内科主任医师宋冬雷复旦大学华山医院神经外科主任医师王大明卫生部北京医院神经外科主任医师吴中学北京天坛医院神经介入科主任医师张鸿祺首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师周政第三军医大学新桥医院神经外科主任医

2、师朱刚第三军医大学西南医院神经外科主任医师目 录第一部分第一部分 设备人员条件及造影术设备人员条件及造影术 第一节 介入神经放射设备和人员 第二节 介入神经放射造影术 第二部分第二部分 出血性脑血管病出血性脑血管病 第三节 颅内动脉瘤 第四节 脑血管畸形 第五节 硬脑膜动静脉瘘 第六节 外伤性头颈部动静脉瘘 第三部分第三部分 脊柱脊髓病变脊柱脊髓病变 第七节 脊柱脊髓血管畸形 第八节 经皮穿刺椎体成形术 第四部分第四部分 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 第九节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 第十节颅内动脉狭窄血管成形术 第十一节 颈动脉狭窄支架扩张成形术 第十二节 弓上颅外段血管支架血管成形术 第十三节 静脉窦血栓形成第一部分第一部分 设备人员条件及造影术（每年造影、治疗量、机器型号）设备人员条件及造影术（每年造影、治疗量、机器型号）第一节第一节 介入神经放射导管室设备和人员（标准、能否达到）介入神经放射导管室设备和人员（标准、能否达到）1.数字减影血管造影设备条件 必须具备： 电视透视设备 路径图（road-map） C 型臂 活动导管床。 最好具备： 正侧位双向球管 三维血管造影重建功

3、能 自动高压注射器。 2.导管室基本设施，应具备： 消毒灭菌条件 监测（护）设备 氧气、负压吸引器以及抢救设施 麻醉机及附属装置 可监测凝血功能 急救药品车 常备药品： 肝素钠注射液 鱼精蛋白注射液 硝普钠 尿激酶 罂粟碱 钙离子拮抗剂 肾上腺素、地塞米松注射液 防护设备：铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏风 导管材料储藏柜 导管塑型器（如蒸汽壶） 。 3基本人员配备：医生、麻醉师、技术员、护士。 4进入体内的介入器材均为一次性使用。 5手术包。第二节第二节 介入神经放射造影术介入神经放射造影术1全脑血管造影术 【适应证】 a. 颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。 b. 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查。 c. 头面部富血性肿瘤术前了解血供状况。 d. 观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。 e. 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】 a. 对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂） b. 有严重出血倾向或出血性疾病 c. 有严重心、肝或肾功能不全者 d. 脑疝晚期，脑干功能衰竭者【术前准备】 1 常规术前检查，包括血、尿常

4、规，出凝血时间，肝肾功能，心电图及胸片。 2 术前 8 小时禁食水，特殊情况如急诊可经麻醉师看病人后适当缩短。 3 碘过敏试验： 造影需要使用的造影剂 1ml，静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射 前后测量血压波动低于 10-20mmHg 为阴性。 碘过敏实验阳性而必须行造影者，应术前 3 天进行激素治疗。 4 双侧腹股沟及会阴区备皮。操作时间长的患者要留置导尿。 5 术前 30 分钟肌肉注射鲁米那钠。 6 酌情术前 24 小时静脉持续给予钙离子拮抗剂。 7 器械准备 血管造影手术包，压力袋 2 个，0.9%软包装生理盐水 2000 ml, Y-阀一个，三通接头 2 个，脑血管 造影管 1 根（5F 或 4F，血管迂曲者可选不同形状的造影管） ，血管鞘 1 个，30cm 短导丝和 160cm 长导丝各 1 根。高压注射器及其连接管，100-200ml 造影剂。穿刺针（成人选 16G 或 18G，儿童 选 18G 或 20G） 。【操作方法及程序】 1经股动脉穿刺操作步骤 1） 常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。 2） 连接至少 2 个滴注（其中一个

5、与血管鞘连接，另一备用或接 Y-筏导丝） ，接高压注射器并抽吸 造影剂，所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。 3） 穿刺点选腹股沟韧带下 1.5-2cm 股动脉波动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤 30-45 度。 4） 穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。调节滴注，15-30 滴/分钟。 5） 全身肝素化，控制 APTT 大于 120 秒或 ACT 大于 250 秒。肝素化的方法可参照以下方法：首 剂 23mg/kg 静脉注射， 1 小时后给半量， 2 小时后 1/4 量， 以后每隔 1 小时减半， 若减到 10mg 时，每隔 1 小时给与 10mg。 6） 在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状 颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助。7） 造影结束后用鱼精蛋白中和（1-1.5mg 可对抗 1mg 肝素钠） 。2. 术后处理 1） 压迫并加压包扎穿刺点，卧床 24 小时，保持穿刺侧下肢伸直。 2） 测穿刺肢体足背动脉搏动，1 次/0.5 小时。 3） 适当给予抗菌素及激素。【并发症】并发症原因预防处理穿

6、刺 部 位血肿患者凝血机制障碍； 使用抗凝、 溶栓、 抗血小板药物； 患者烦躁，过早过多运动下肢； 压迫不好避免反复穿刺；肝素中和后 10-20 分钟拔鞘，三指压迫穿 刺部位 15-20 分钟，松开后观 察 5 分钟，无出血后加压包 扎。小血肿（直径10cm）24h 后局部热敷 或理疗；造成局部压迫者可 切开。血 管 痉 挛多次损伤性穿刺； 导管在血管内 停留时间过长； 、 局部血肿形成； 导管导丝对血管内皮细胞的刺 激。操作轻柔， 避免反复导丝导管 对血管壁的刺激； 导管不能过 高，尤其椎动脉造影；术前应 用钙离子拮抗剂。血管痉挛后可动脉内缓慢 推注罂粟碱（15mg 加 10ml 生理盐水）动 脉 内 膜 下 通 道穿刺针与皮肤角度过大； 导管或 导丝进入内膜下； 注射造影剂压 力过大。在透视下监护导管导丝的方 向和位置； 遇到阻力时不该强 行插入。股动脉处多为顺行夹层，可 自愈；弓上血管多为逆行夹 层，严重者需放置支架或抗 凝治疗；主动脉夹层，需控 制性降压及请心胸血管外 科处理。血 栓 形 成 或 栓 塞导管过粗； 导管在血管内停留时 间过长；导管、导丝、扩张器不 配套， 之间间

7、隙过大； 导丝在导 管内过短； 导管、 导丝表面粗糙； 未肝素化或肝素化不足； 高凝状 态；斑块脱落。导管导丝配套； 术前仔细检查 导管导丝是否存在损伤； 操作 轻柔。血栓形成后要保持镇静，全 面造影，找出栓子的位置并 溶栓。血 管 穿 孔 或 血 管 壁 撕 裂血管结构异常； 导管导丝操作粗 暴；造影剂注射压力过高操作轻柔；结构复杂的血管， 应用路径图； 主动脉造影时使 用多侧孔导管； 造影时导管不 能顶住血管。及时中和肝素，止血降压； 可闭塞的血管，血管内封 堵；不能闭塞的血管，压迫 或手术修补。穿 刺 部 位 假 性 动 脉 瘤 或 动 静 脉瘘患者凝血机制障碍； 使用抗凝、 溶栓、 抗血小板药物； 患者烦躁，过早过多运动下肢； 压迫不好避免反复穿刺局部； 肝素中和 后 10-20 分钟拔鞘；拔鞘后三 指压迫穿刺部位 15-20 分钟， 松开后无出血，加压包扎。局部压迫、球囊栓塞、支架 植入或手术修复。血 栓 性 静脉炎造影剂致内皮细胞损伤； 静脉血 淤滞；血液高凝。严格抗凝抬高患肢，减少疼痛。脑 内 气 栓导管或高压注射器内空气未排 净持续滴注；仔细检查气泡有神经功能障碍者，尽

8、早行 高压氧治疗；癫痫者，镇静 及抗癫痫治疗2.脊髓血管造影术 【适应证】 1 脊髓血管性病变。 2 部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。 3 了解脊髓肿瘤与血管的关系。 4 脊髓富血性肿瘤的术前栓塞。 5 脊髓血管病变的复查。【禁忌证】 1 对碘过敏者 2 有严重出血倾向或出血性疾病 3 有严重心、肝或肾功能不全者 4 有严重高血压或动脉粥样硬化者【术前准备】 1常规术前检查，包括血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，心电图及胸片。 2术前 8 小时禁食，特殊情况如急诊可经麻醉师看病人后适当缩短。 3碘过敏实验两种： （1）30%泛影葡安 2ml，1ml 注射器，前臂内侧皮下注射 0.1ml，观察 15-20 分钟。 （2）造影需要使用的造影剂 1ml，静脉推注。 无心慌、 气短、 荨麻疹及球结膜充血等过敏体征， 注射前后测量血压波动低于 10-20mmHg 为阴性。 碘过敏实验阳性而必须行造影者，应术前 3 天进行脱敏治疗。 4 双侧腹股沟及会阴区备皮。操作时间长的患者要留置导尿。 5术前 30 分钟肌肉注射鲁米那钠。6器械准备 血管造影手术包，压力袋 2 个，0.9% 软包装生理

9、盐水 2000 ml, Y-阀一个，三通接头 2 个，脊髓血 管造影导管（4F 或 5F） ，血管鞘 1 个，30cm 短导丝 1 根。高压注射器及其连接管，100-200ml 造影剂， 肝素盐水 （500ml0.9%生理盐水加 12500 单位肝素钠） 。 穿刺针 （成人选 16G 或 18G， 儿童选 18G 或 20G） 。【操作方法及程序】 （同脑血管造影）【注意事项】 1 造影前必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。 2 造影必须包括所有的脊髓动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动 脉、髂内动脉。 3 肋间动脉和腰动脉动脉的常规注射量是 1ml/s，共 2-5ml。如果有高血流的病变，可适当加 量。 【并发症】 （同脑血管造影）第二部分第二部分 出血性脑血管病出血性脑血管病第三节第三节 颅内动脉瘤颅内动脉瘤【适应证】 1 破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。Hess-Hunt 分 级 IIII 级应积极治疗，IVV 级应酌情处理； 2 未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。【禁忌证】 1 全身情况不能耐受麻醉； 2 目前介入技术不能达到治疗目的； 3 病人和或家属拒绝介入治疗； 4 其它不适合进行介入治疗的情况。【术前准备】 1 血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。2 CT SAH 的诊断； 可排除其他伴发的颅内疾患； 强化高分辨率薄层扫描可发现直径5mm 的动脉瘤； 可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否血栓形成； 螺旋 CT 三维重建可以初步筛选动脉瘤。 3MRI/MRA（酌情） 可大致显示动脉瘤的位置； 可清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。 4脑血管造影 造影的时机： a.SAH 的病人高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影； b.Hunt-Hess 分级 IV-V 级的病人应酌情造影。 造影原则： a.高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉，椎动脉要 显示双侧小脑后下动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影； b.一侧颈内动脉动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即 压迫同侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察 Willi

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