原发性肺癌诊疗规范(15年)

1、 1 原发性肺癌诊疗规范 （原发性肺癌诊疗规范 （2015 版）版） 目录目录 一、概述一、概述 _ 2（一）前言 _ 2（二）临床表现 _ 3（三）体格检查 _ 3（四）影像学检查 _ 4（五）内窥镜检查 _ 5（六）其他检查技术 _ 6（七）实验室检查 _ 6二、病理诊断评估二、病理诊断评估 _ 8（一）肺癌的标本固定标准 _ 8（二）标本大体描述及取材要求 _ 8（三）取材后标本处理原则和保留时限 _ 9（四）组织病理诊断 _ 9（五）病理报告内容 _ 9（六）免疫组化、特殊染色和分子病理检测 _ 9三、分期三、分期 _ 10（一）NSCLC _ 10（二）SCLC _ 10四、治疗四、治疗 _ 10（一）治疗原则 _ 10（二）外科手术治疗 _ 102 （三）放射治疗 _11（四）药物治疗 _ 13（五）NSCLC的分期治疗模式 _ 16（六）SCLC的分期治疗模式 _ 18五、姑息治疗五、姑息治疗 _ 18（一）疼痛 _ 19（二）随访 _ 21一、概述一、概述 （一一）前言前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心 2014年发布的数据显示

2、， 2010 年， 我国新发肺癌病例 60.59 万 （男性 41.63 万， 女性 18.96 万） ，居恶性肿瘤首位 （男性首位， 女性第 2 位） ， 占恶性肿瘤新发病例的 19.59% （男性 23.03%，女性 14.75%） 。 肺癌发病率为 35.23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万） 。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万 （男性33.68万， 女性16.62万） ， 占恶性肿瘤死因的24.87% （男性26.85%，女性 21.32%） 。肺癌死亡率为 27.93/10 万（男性 39.79/10 万，女性 16.62/10 万） 。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT（low-dose computed tomography,LDCT）发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现85%的 I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。 美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低 20%的肺癌死亡率，

3、是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。 美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cance rNetwork, NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往） 、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核） 、烟雾接触史（被动吸烟暴露） 。风险状态分 3 组： （1） 高危组： 年龄 5574 岁， 吸烟史30 包年， 戒烟史10%，或 1 次测定较之前增加50%） ；对于 NSCLC 患者，术后 CEA 水平仍升高提示预后不良，应密切随访。 （4）注意事项 肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关， 不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。 各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表 1） 。 表表 1 原发性肺癌相关的肿瘤标志物原发性肺癌相关的肿瘤标志物 检测项目检测项目 生物半生物半衰期衰期 样本稳定性样本稳定性 注意事项注意

4、事项 神经元特异性烯醇化酶 NSE 1d 2-8可保存 24h， -20可保存 3 个月， 只可冻融 1次 溶血影响检测结果，静脉采血尽量一次成功，避免在同一部位反复穿刺 胃泌素释放肽前体 ProGRP 19-28d 2-8可保存 72h， -20可保存 12 周， 样本可冷冻2 次 细胞角蛋白片 19 CYFRA21-1 1d 2-8可保存4周， -20可保存 6 个月， 只可冻融 1次 建议样本在检测前使用会选混匀器混匀（时间5min） 癌胚抗原 CEA 2-3d 2-8可保存 7d，-20可保存 6 个月 鳞状上皮细胞癌抗原 SCC 20min 2-8可保存 7d 汗液、唾液污染可使 SCC 检测结果升高 注：注：-为无此项 8 二、病理诊断评估二、病理诊断评估 （一一）肺癌的标本固定标准肺癌的标本固定标准 使用 4%甲醛固定液， 避免使用含有重金属的固定液， 固定液量应为所固定标本体积10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过 30min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液， 也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活

5、检标本为 6-24h；手术切除标本为 12-48h。 细胞学标本（痰液、胸水）固定应采用 95%乙醇固定液，时间不宜少于 15min，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作） ；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用 95%乙醇固定，时间2h。 （二二）标本大体描述及取材要求标本大体描述及取材要求 活检标本核对无误后将送检组织全部取材。 1.局部肺切除标本局部肺切除标本 （1）去除外科缝合线或金属钉。 （2）记录标本的大小以及胸膜表面的情况。 （3）垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。 （4） 根据病变的部位和大小切取肿瘤、 肿瘤与胸膜、 肿瘤与肺实质切缘等部位， 当肿瘤10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS 特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。 10 三、分期三、分期 （一一）NSCLC NSCLC 的 TNM 分期采用国际肺癌研究协会（International Associationforthe Study

6、of Lung Cancer, IASLC）2009 年第七版分期标准（IASLC2009） 。 （二二）SCLC 对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法， 对于接受外科手术的局限期 SCLC 患者采用 IASLC2009 年第七版分期标准。 四、治疗四、治疗 （一一）治疗原则治疗原则 应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则， 即根据患者的机体状况、 肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。 （二二）外科手术治疗外科手术治疗 1.手术治疗原则手术治疗原则 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段， 也是目前临床治愈肺癌的重要方法。 肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理 TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。 （1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的 N 分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。 （2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。 （3）电视辅助胸腔镜外科（video-assisted thoracic surgery，VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用 VATS 及其他微创手段。 （4）根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术） 。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可11 行楔形切除。 （5）解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为： 患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险； CT 提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧 1/3） ，且病变直径2cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT 随诊 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃样影中实性成份50%。 切除肺组织切缘距离病变边缘2cm 或切缘距离病变直径，术中快速病理为切缘阴

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