医疗机构校验表格
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医疗机构校验登记表校验年度（ 20xx）医疗机构： 联 系 人： 联系电话： 填报时间： 医疗机构简况医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：主要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：诊疗科目：医疗机构卫生技术人员情况科室姓名身份证号执业证书号合 计：医师： 护士： 其他：注：表格不够，可另行加页医疗机构校验年度情况报告内容包括：医疗质量、医疗安全管理、传染病管理、消毒管理、制度建设、科室设置、医护人员注册、业务开展情况、医疗广告发布以及医疗纠纷处理等。 可附页上级主管部门意见现场审查情况是否符合医疗机构基本标准诊疗科目是否符合要求人员资格是否符合要求规章制度技术规范是否健全有无出租、承包科室现象有无聘用非卫生技术人员有无超登记范围执业消毒是否符合要求医疗废物处置是否符合要求有无其他违反国家法律法规行为审查意见及建议 审查人员签字： 年 月 日校验结论： 年度校验结果： 合格 暂缓（暂缓至 年 月 日）暂缓原因:1、 不符合医疗机构基本标准 2、 使用未经核准的名称3、 超范围执业 4、 聘用非卫生技术人员 5、 限期改正期间 6、 停业整顿期间 7、 发布虚假违法医疗广告8、 出租、承包科室9、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷校验机关（盖章）经办人（签字）： 年 月 日7
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