(完整版)医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程
17页1、本word文档可编辑可修改医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质 的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。为提升我院 的医疗质量和确保医疗安全,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动 的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门 的日常工 作,实施动态监控并与科室目标责任制结合, 保证质控措施 的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。(三)、强化十五项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确 的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用 的质量问题, 进行专门调研,并制定全面 的干预措施。二、管理体系 全程医疗质量控制系统 的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)、医院医疗质量管理委员会医
2、院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工 作 的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设 的办事机构。 其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务 的思想,医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。改进(2)审核医院内医疗、护理方面 的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施,不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在 的问题,提出整改要求。(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)、对院内有关医疗管理 的体制变动,质量标准 的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。2、医疗护理部职责 (1)、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会 的领导,对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映 的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在 的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管
3、院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈 的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果, 以便与绩效工 资挂钩。(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。(二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系 的重要组成部分, 科主任是科室医疗质量 的第一责任者。科室质控小组职责如下:(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工 资挂钩。(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。(4)参加医疗质控办公室 的会议,反映问题。收集与本科室有关 的问题,提出整改措施。 (三)、医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员 的个人行为具有较大 的独立性, 其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大, 是质量不稳定 的主要因素,是质量控制 的基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制 的正
4、确实施。对各级医务人员 的要求分述如下:1门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查,申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a.建议专科就诊; b.请上级医师诊视; c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a.请科主任会诊 b.收住院; c.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。2病房住院医师(1)病人入院 30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写(普通病人 24小时、危重病人 6小时内完成;首次病程记录应当在患者入院后 8小时内完成,急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范,不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需 的专科检查。未完成 的病程录中注明原因。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一
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