心血管病人手术的麻醉【临床麻醉学】

1、心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 概念 心血管手术:手术部位在心脏或大血管 心血管疾病:心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性 -心血管病人手术死亡率高,麻醉风险大 心血管病人手术的麻醉 心血管病人的手术 心血管手术 心血管病人的非心脏手术 直视（体外循环） 非直视 心脏停跳 心脏不停跳 心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备 1麻醉前评估 1.1病史 心脏病的症状和发病经过 是否伴心功能不全和治疗经过 过去疾病及治疗情况 既往和近期的药物治疗 1.2体检 1.3心功能分级及危险因素计分 心血管病人手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 心功能分级与CI、EF、LVEDP 心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备 1麻醉前评估 1.4特殊检查 1.4.1 心电图和24 小时动态心电图 房颤、频发室早、多 源性早博等 完全性房室传导阻滞 心电图的缺血性改变 1.4.2 X线胸片:显示 心脏大小、肺血多少等 心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备 1麻醉前评估 1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和 瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断

2、复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、 严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂 畸形以及瓣膜狭窄程度等 心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备 2麻醉前准备 -总目标:改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪 2.1调整心血管治用疗药 2.1.1.洋地黄类 术前2448h停药 2.1.2. -受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药 2.1.3抗高血压药 术前不宜停药 2.1.4.利尿药 易致低钾或低血容量,术前23d停药 心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备 2麻醉前准备 2.2麻醉前用药 2.2.1足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡510mg、 东莨菪碱0.3 mg 冠心病可加 -受体阻滞药 和硝酸酯类药，如 美多心胺12.525 mg、消心痛10 mg。 2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用 -受体阻滞 药 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病 理生

3、理改变是 1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一 依靠; 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 麻醉处理 1)术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理） 2)避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为 麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血 压。 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 3)密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包 切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前15分钟，可给予 洋地黄预防心衰 4)适当控制输液 5)手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 2急性心包填塞的麻醉处理 原因：心脏外伤、心脏术后出血 机制：心包压力升高影响充盈，主要靠交感兴奋代偿 临床表现：CVP高而血压低、心率快 处理：保持或增加交感张力，谨慎使用麻醉药，必要时仅用肌松 药；迅速开心减压 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 动脉导管的解剖 病理生理 左右分流 左室负荷 左室肥厚 左右分流 体循环血

4、左室代偿做功 左心衰 肺血流 肺动脉高压， 右室肥厚、右心衰 3动脉导管结扎术麻醉动脉导管结扎术麻醉 心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉 3动脉导管结扎术麻醉 麻醉处理 关键是控制性降压 降压时机 导管过带 或结扎 降压药物 硝普钠 12ug.kg.min 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉的共同特点 1 核心问题 ：血流动力学稳定 2 监测 有创血压、 ECG、CVP、SP02、血气、T、 尿量、电解质、LAP、 PAP 3 呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外） 4 循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻 力的明显波动 5 心脏停跳或不停跳? 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉共同特点 6 常用药物（剂量仅供参考） 1）增加心肌收缩 多巴胺、多巴酚丁胺：110ug.kg.min 肾上腺素：0.010.1ug.kg.min 米力农：负荷量 2575ug/，以后每分钟 0.251.0ug/维持 心血管病人手术的麻醉 直视心内手术麻醉共同特点 6 常用药物（剂量仅供参考） 2）降低体肺循环阻力 硝普钠0.33ug.kg.min 硝酸甘油0.52u

5、g.kg.min 3）心动过速 新斯的明、 -羟基丁酸钠、艾司洛 尔 4）心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素 心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉 1病理生理 1.1分流 左向右:房缺、室缺 右向左:法洛四联症 1.2血液混合 肺静脉异位引流 1.3血液阻塞:主、肺动脉狭窄 1.4瓣膜反流:三尖瓣下移 心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉 2麻醉处理 2.1术前:禁食、输液、用药 2.2诱导:氯胺酮46mg/kg 芬太尼45g/kg 非去极化肌松弛药 2.3维持循环稳定:偏快心率、适当前负荷和体循 环阻力 2.4通气:肺高压或充血则适当过度;肺缺血则减低 气道压 心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉 2麻醉处理 2.5减低肺动脉压 NO、前列腺素E、血管扩张药等 2.6避免气栓 主动脉插管和静脉用药 2.7监测 ECG、ABP、CVP、 LAP SPO2、T 、尿量血和气电解质等 心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉 病因：主要是风湿性心脏病 机制：心瓣膜的狭窄或关闭不全引起心腔压力和容量的变化，导 致心衰 麻醉重点：避免加重压

6、力或容量的异常，维持心输出量 直视心内手术麻醉（后天性心脏瓣膜病） 心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉 1二尖瓣狭窄 1.1分级 正常：46cm2 轻度：1.52.5cm2 中度: 1.51.1cm2 重度: 1.0cm2 1.2病理生理 主要是左房容量负荷增加 和左室充盈不足 心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉 1二尖瓣狭窄 1.2病理生理 1.2.1慢性变化:狭窄左房压 肺静脉压 肺动脉压 右心衰、体循环淤血 1.2.2急性变化:心率 舒张期缩短左房压急剧 肺毛细血管压急剧 左心衰、肺水肿 左室充盈不足每搏量 低血压 心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉 1二尖瓣狭窄 1.2麻醉处理 1.2.1术前充分镇静:吗啡510mg东莨菪碱0.3mg 1.2.2力避免心动过速:镇静和减慢心率(艾洛1020mg) 1.2.3降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒） 1.2.4保持适当的前负荷 1.2.5体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如: 多巴胺310g/kg 硝酸甘油0.52g/kg 1.2.6术后呼吸支持 心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉 2主

7、动脉瓣狭窄 2.1病理生理:主动脉瓣狭窄-左室收缩期压力-左心室肥厚 肥厚的心肌引起两方面变化1左室舒张功能降低,其被动充盈减慢,左房的主动收缩显得更重要 (3040%);2容易出现心绞痛 2.2麻醉处理要点(不包括共同点) 2.2.1维持窦性心率 2.2.2避免心动过速、过缓、低血压或心肌抑制 2.2.3狭窄解除前避免使用扩血管药? 3二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全 瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小 心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖） 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 1术前病情估计 A心肌氧供和氧耗是否平衡？ B心脏泵血功能如何？ 1.1心绞痛 稳定劳力型心绞痛:胸痛和心肌耗氧关系固定 不稳定型:胸痛无明显诱因 变异型:休息时胸痛发作 心脏功能:是否有左或右心衰的临床表现 心电图 是否存在心肌缺血?必要时动态ECG 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 1术前病情估计 左室功能 测定左室射血分数(EF) :漂浮导管或彩超 左室舒张末压(LVEDP):漂浮导管 冠状动脉造影 显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度,主要分支有:左主干、前降支、右冠

8、状动脉、回旋支和对角支 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 2术前治疗 增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油 类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素 转化酶抑制剂（ACEI） 3术前用药（供参考）：安定5 mg 雷尼替丁150 mg 晚服 消心痛10 mg 倍他乐克12.5 mg 晨服 吗 啡5 mg东莨菪碱0.3mg术前30分钟肌注. 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 4 麻醉处理 核心原则：增加氧供，降低氧耗 麻醉选择 气管内静-吸复合麻醉 监测 心电图 除监测心率和心律外，须注意对、和V5导 联ST段的监测。 常规有创动脉测压和中心静脉测压，对EF0.4的还应 留置漂浮导管，检测CO、PAP、PCWP。 血气、电解质 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 5特别需注意的问题（方法供参考） 避免低温 避免心律失常 利多卡因100120mg/h静脉注入 避免过度通气 动脉二氧化碳分压40mmHg左右 避免低钾 血清钾4.05.0mmol/L 避免心脏过胀 应保持80%左右充盈,如果补液过多应限 制液体;如果心功能不良应适当给予

9、多巴胺和多巴酚丁胺。 心血管病人手术的麻醉 冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 5特别需注意的问题（方法供参考） 增加心肌血流 给予硝酸甘油0.20.5g/kg/min 控制性降压以收缩压90100mmHg为度 翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素 20100g。 术后给予PCA镇痛。 心血管病人手术的麻醉 大血管手术麻醉 （胸降主动脉以下部位肿瘤的人工血管置换） 1麻醉前评估 以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、 肺、肾、内分泌等方面的疾病。 2麻醉选择 一般采用全身麻醉， 肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需 考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身 低温（3032左右）、双腔支气管插管麻醉下手术。 根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环 胸主动脉瘤- 型 主动脉 壁剥离始于升 主动脉，内膜 破口多在升主 动脉近端，向 主动脉远端延 伸至降主动脉 胸主动脉瘤- 型 主动脉壁剥离 局限于升主动 脉，伸延多止 于无名动脉起 始部，内膜破 口常在主动脉 瓣上 胸主动脉瘤- 型 剥离始于左 锁骨下动脉 下方开口的 远端，亦可 向下延伸 心血管病人手术的麻醉 大血管手术麻醉 3胸降主动脉瘤的麻醉处理 全身麻醉 双腔插管，准备大的输血通道 降温 可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷） 血流动力学的维持 ：阻断前降压，开放前补足血容量， 开放后升压 监测 ECG、SPO2、CVP、有创动脉压、血气电解质、尿 量、温度 脊髓保护：低温（直肠温度3234），上下肢收缩压 140mmHg，股动脉灌注，引流脑脊液 保护肾功能 阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区 局部低温。 体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB) 体外循环：将人体静脉血经上、下腔静脉引流出体外，经人工肺 氧合并排除二氧化碳，再将氧合后的血液经人工心脏泵入人体动 脉系统。 CPB可提供较为清晰的手术视野，同时保证心脏以外的其他器官 的血供 体外

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