学生开学上交疫情防控三表（学生健康状况监测记录表、学生健康卡、学生返校承诺书样板）
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1、学生健康状况监测记录表学校名称： 年级： 班级：学生姓名： 性别： 年龄： 监护人电话：12345记录时间（XXXX年X月X日）你本人是否有以下症状：发热(体温37.3)咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状你本人的体温（）家庭成员中是否有人有以下症状：发热(体温37.3)咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状监护人签字说明：1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录，每人一表；2.项目2、4填序号，项目3填写实测体温；3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前14天的情况，并于返校报名时提交学校。学生健康卡学校名称： 年级： 班级：学生姓名： 性别： 年龄： 监护人电话：1234567最近14天你是否有以下症状：发热（体温37.3）咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状最近14天家庭成员是否有人有以下症状：发热（体温37.3）咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状假期期间你及家庭成员是否曾前往过湖北等疫情防控重点地区假期期间你及家庭成员是否接触过湖北等疫情
2、防控重点地区人员（含疫情防控重点地区返回人员）假期期间你及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或密切接触者处置情况：居家隔离集中隔离住院治疗无异常情况本人及监护人签字学生：监护人：说明：1.所有学生在开学返校时必须由本人如实填写并于返校报名时提交学校，每人一卡；幼儿园学生和小学生可由监护人代为填写。2.项目1、2、6填序号，项目3、4、5填“是”或“否”。学生返校承诺书（样板）生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是责任。为贯彻落实习近平总书记重要指示和党中央国务院以及省、州党委政府的决策部署，坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，打赢疫情防控阻击战，作为公民必须诚实守信，积极参与群防群控，为此，本人及监护人郑重作出以下承诺：1.按照中华人民共和国传染病防治法和四川省关于切实做好突发公共卫生事件一级响应工作的通知关于公众个人防护应“主动履行告知义务”的有关规定，我和我的监护人定如实向学校报告新冠肺炎相关防控的个人信息，决不谎报、瞒报、漏报，如有谎报、瞒报、漏报，一切后果自负，并承担法律责任。2.近14日，我做到在家每日认真监测身体健康状况和测量体温，排查共同生活的家庭成员发热、咳
3、嗽、乏力等症状，所有报告或提供的监测信息和数据真实。3.我坚持做到在疫情防控期间不串门、不聚会、出门戴口罩；我坚持不信谣、不传谣，科学做好个人防护。4.我在假期期间的情况如下（属于其中哪种情况的，请在前面的中划）：我未到过湖北等疫情防控重点地区，也未与湖北等疫情防控重点地区的人员（含疫情防控重点地区返回人员）有过接触，目前身体无异常情况。我曾前往过湖北等疫情防控重点地区，我已如实向学校和居住地的街道、社区（乡镇、村）报告，并严格按照疫情防控管理要求进行了居家（或集中）隔离观察，目前隔离期已满，身体无异常情况。 我曾与湖北等疫情防控重点地区的人员（含疫情防控重点地区返回人员）有过接触，我已如实向学校和居住地的街道、社区（乡镇、村）报告，并严格按照疫情防控管理要求进行了居家（或集中）隔离观察，目前隔离期已满，身体无异常情况。 我曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或密切接触者有过密切接触，我已如实向学校和居住地的街道、社区（乡镇、村）报告，并严格按照疫情防控管理要求进行了居家（或集中）隔离观察，目前隔离期已满，身体无异常情况。承诺人所在学校：年级：班级：承诺人（签字）：监护人（签字）：2020年月日- 4 -
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