【内科学习】_肺炎

1、肺 炎,上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科,主要内容,肺炎的定义和分类 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 重症肺炎的诊断标准 感染性休克的治疗 不同病原体肺炎的临床特征、诊断要点及治疗,肺炎的定义和流行病学,肺炎(pneumonia)是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症，临床上表现为发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳脓痰，X线有不透光阴影 肺炎是常见病，我国每年约有250万例肺炎发生，125万人因肺炎而死亡，在各种致死病中占第五位 老年或机体免疫力低下者伴发肺炎死亡率尤高,流 行 病 学,各年龄组最常见的疾病 社区获得性肺炎（CAP)的发病率511/1000 22%-42% 的成人CAP需要住院 5%-10%的成人CAP需入住 ICU（重症监护病房）,6,肺炎的分类类型,解剖分类： 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性(支气管性)肺炎 间质性肺炎 发病场所和宿主状态分类 社区获得性（community acquired pneumonia) 医院获得性(hospital acquired pneumonia) 健康护理相关肺炎(health-care associated pneumonia) 病因

2、分类： 细菌性肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎,Lobar pneumonia,Bronchopneumonia,Interstitial pneumonia,解剖学分类,14,解剖学分类,大叶性肺炎： 病变起始于肺泡，经肺泡间孔蔓延至邻近肺泡直至整个肺叶或肺段 细菌是此型肺炎主要原因（肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及军团菌等）,小叶性肺炎,炎症累及支气管或细支气管，继而累及肺腺泡及肺泡 此类肺炎可由葡萄球菌肺炎、流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌及大肠杆菌等引起 沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，两下肺内中带多见,间质性肺炎,病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学表现弥漫性、不规则条索影及网织状阴影 常见于病毒或非典型致病菌（支原体等）,间质性肺炎,发病场所和宿主状态分类,CAP：在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括住院但在潜伏期内发生的肺炎 HAP：入院不存在，不在潜伏期，入院48小时后出现的肺炎，包括出院48小时内发生的肺炎 HCAP:在护理院获得的肺炎，介于CAP和HAP之间 病原学分布和临床表现特点不同，临

3、床处理和预后差异,社区获得性肺炎(CAP),病原体： 肺炎链球菌(40一50) 支原体（10-28%） 流感嗜血杆菌（4-5%） 葡萄球菌（2-6%） 衣原体（2-5%） 军团菌（2-5%） 克雷伯杆菌（1-3%） 病毒(8%) 其他 危险因素：酗酒、吸烟、慢性心肺疾病、 气道阻塞、免疫抑制、滥用药物,老年CAP病原菌以肺炎链球菌最常见G杆菌及金黄色葡萄球菌增加,2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,CAP抗生素的选择,医院内获得性肺炎(HAP) 病原体: 革兰阴性杆菌(50-70%) 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌 铜绿假单孢菌、肠杆菌 不动杆菌等 革兰阳性菌（20-30%） MRSA 真菌等 危险因素：有创性操作(气管插管、静脉导管) 慢性基础病(心、肺、糖尿病等) 免疫受损 手术 长期住院,HAP抗生素选择,轻中症HAP 常见病原体肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等 抗菌药物选择: 第二、三代头孢菌素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 青霉素过

4、敏者选用喹诺酮类 克林霉素联合大环内酯类,HAP抗生素选择,重症HAP 常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌 氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一: 抗假单胞菌内酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林) 广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/ 舒巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦) 亚胺培南 氨曲南,必要时联合万古霉素,肺炎的临床诊断标准 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰 2发热 3肺实变体征和(或)湿性罗音 4WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5胸部X线：片状、斑片状浸润性或间质性阴影 诊断：14项中任何一项+第5项 需除外肺结核、肿瘤、非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等,重症肺炎诊断标准,出现下列征象中项或以上: 意识障碍 呼吸频率30次/min Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50% 少尿：尿量20ml/h，或80

5、ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,我国CAP诊断和治疗指南,重症肺炎的诊断,诊断：1条主要标准或3条次要标准,CURB-65,病原学分类的常见肺炎的临床要点,肺炎链球菌肺炎(pneumococcal pneumonia),肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起 占院外感染肺炎中的半数以上 肺段或肺叶呈急性炎性实变 患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等症状 问诊: Who when where why how 5w,发病机制和病理,成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外有荚膜 其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞 病变始发点在肺泡，且病变通过肺泡间孔向邻近肺泡扩散、蔓延急性炎性实变,发病机制和病理,病变开始于肺的外周，叶间分界清楚，易累及胸膜 病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期 病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕,临床表现,常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，有上呼吸道感染的前驱症状 本病多见于青壮年，起病急，多伴有寒战、高热 呈急性病容，呼吸频速，鼻翼扇动，咳嗽，但痰量不多，典

6、型的呈铁锈 病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛 感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合症及神经症状,体格检查,患者呈急病容，面颊绯红，口角和鼻周可出现单纯性疱疹 心率增快，有时心律不齐 早期肺部体征无明显异常，实变时有典型的体征，消散期可闻及湿啰音,实验室检查,血白细胞计数多数在1030109/L,中性粒细胞多在80以上，并有核左移或胞质内毒性颗粒可见 痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义 痰培养在24-48h可以确定病原体，临床上阳性率低 在抗菌药物使用前作血培养，20可呈阳性 防污染下呼吸道标本培养分离的价值大,影像学检查,典型的大叶实变已较少见。典型表现为以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影，实变区肺纹理消失 由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征 肋膈角可有少量胸腔积液征,33,Chest X Ray,临床诊断,有肺炎的症状和体征 胸部X片有肺炎征象： 实验室检查： 白细胞 痰革兰染色和痰培养 血和胸腔积液等标本培养 尿液肺炎链球菌抗原检测,治疗,抗生素治疗选择 对敏感菌引起的肺炎球菌肺炎选高剂量青霉素G 如患者对青霉素过敏，重症

7、患者还可改用其他第一代或第二、三代头孢菌素 抗菌药物疗程一般为57天，或在退热后3-5天停药,支持疗法和并发症的处理,病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克 抗菌药物后，高热一般在24h内消退，或数日逐渐下降 体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等,须积极排脓并加用抗菌素,感染性休克的治疗,补充血容量 血管活性物质的应用 控制感染 糖皮质激素的应用 纠正水、电解质和酸碱紊乱 补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌肺炎（staphyoococcal pneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染 病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，病死率较高 细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等,发病机制和病理,葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌（简称金葡萄）和表皮葡萄球菌两类 前者可引起全身多发性化脓性病变，血浆凝固酶使细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬

8、耐甲氧西林金葡菌（MRSA)病死率高,发病机制和病理,葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用 葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，引起多处肺实变、化脓及组织坏死,临床表现,起病多急骤，有高热（稽留热型）、寒战、胸痛，痰为黄脓性或脓血性，量多 病情重者可早期出现败血症，呼吸困难和发绀多见 院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等,影像学检查,肺部X线显示肺段或肺叶实变 或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，表现片状阴影伴有空洞和液平 X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的重要特征 肺炎合并脓胸或脓气胸,临床诊断,根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰 血细胞计数增高（可高达50109L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒 X线表现片状阴影伴有空洞和液平，可作出初步诊断 确诊依据痰的阳性细菌培养，凝固酶阳性菌的致病力强,治 疗,早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物 根据对甲氧西林耐药情况： 敏感菌（MSSA）：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、I代头孢 耐药株（MRSA）：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁

9、和利奈唑胺,肺炎克雷伯杆菌肺炎,是由肺炎克雷白杆菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者 内源性感染多,定植菌随分泌物误吸或交叉感染引起 在院内获得性肺炎中，克雷伯杆菌为主要病原菌，耐药菌增加，并产超广谱酶，病死率较高,发病机制和病理,肺炎克雷白杆菌，经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见 病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿 可并发脓胸，少数心包炎和脑膜炎，可残留小化脓灶、支气管扩张,临床表现,较多见于中年以上男性病人， 起病急剧，有高热、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克 临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠脓性、带血，典型呈红砖色、胶冻状,影像学检查,X线显示多样性，大叶或小叶实变，好发于右肺上叶、双肺上叶、双肺下叶 有多发性蜂窝状肺脓肿 叶间隙下坠,治 疗,及早使用有效抗生素是治愈的关键 -内酰胺类，重症联合氨基苷类或喹诺酮抗生素，二、三代头孢菌素 产超广谱-内酰胺酶的（ESBLs）用碳青霉烯类,其他常见G杆菌肺炎,各种G杆菌引起的肺炎是HAP最常见的致病菌 最常见的致病菌有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、沙雷菌、变形杆菌属 临床表现： 发热、咳嗽、脓痰、气促 全身状况差，病程迁延，合并慢性疾病,其他常见G杆菌肺炎,胸部X线检查：,多样化 两肺广泛浸润阴影，中下肺野明显呈片状、斑片状 易形成脓肿 累及胸膜可引起胸腔积液或脓肿,其他常见G杆菌肺炎,治疗： 对症和支持治疗； 抗感染治疗：联合用药；,军团菌肺炎（Legionnaies Pneumonia),嗜肺军团菌为需氧G杆菌，主要累及肺 脏，细菌成分或成分通过淋巴和血行播散引起多系统损害 流行于夏秋季，四季可散发，CAP占116%，HAP占215% 老年、慢性病和免疫低下者易感 病理： 肺炎呈肺叶分布，形成支气管肺炎及大叶实变，常伴胸膜炎。重者可产生肺外多脏器

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