人工气道管理之探讨说课材料

1、人工气道管理之探讨,浙江省中医院ICU 王兰芳 ,讲课内容,1.介绍人工气道的建立 2.人工气道管理中着重关注点 3.案例探讨,何谓人工气道？,人工气道 是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。,气管插管插入的深度,气管插管的固定双重固定,胶布法用两根胶布在导管、牙垫上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。应避免气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜。 寸带法用一根小纱带先在牙垫、导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根,做好病人双手的约束,以防自行拔管 每日更换胶布及在胶布松动时更换,并经常检查导管有无移位; 尽量避免呼吸机管路和接口处对导管或其支撑点的压迫,防止过重下垂增加阻力影响通气,气管切开套管的固定,准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压

2、迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。,气管切口局部护理：气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。,注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，增加换药频率。,口腔护理,气囊的管理,气道湿化,胸部物理治疗,有效吸引,人工气道的管理,口腔护理,口腔护理之溶液的选择？,传统：生理盐水 陈柳红，王明明等报道：采用2. 5 %碳酸氢钠进行口腔护理对消除口腔异味,预防真菌感染等优于生理盐水。 据研究报道，在除臭、防止口腔溃疡、杀菌效果等方面,口泰（洗必泰和甲硝唑的混合液）、碘伏远优于生理盐水,且碘伏能明显抑制大肠杆菌和表皮葡萄菌的生长 俞莉,张育苗等，ICU 患者口腔护理液的选用J，护理与康复，2005 ，4（6）：456-457,口腔护理之方法,棉球擦拭法棉球擦拭加口腔冲洗法 文献报道：

3、采用棉球擦拭加口腔冲洗法从口腔溃疡发生率和口腔真菌感染率看效果优于传统口腔护理法 曲华燕,鞠桂芳,孙雪梅等.经口气管插管60例口腔护理体会J.齐鲁护理杂志,2007,13(14):12-13.,ICU口腔护理,口腔护理的液体常采用生理盐水、2%碳酸氢钠、自制中药漱口液。 经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时难以用棉球口腔擦拭，可选择加口腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。,气囊管理,气囊管理,包括对气囊压力、气囊放气、充气等的管理 气囊压力是决定气囊是否会损伤气管黏膜的重要因素 赵丹宁,张伟,李晓芳,等. 人工气道气囊管理的护理进展. 护理学杂志, 2004 ,19 (23) :70-71.,气囊压力的判断与测定,手估气囊测压法 用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力。此估测法凭个人经验和指感来判断气囊充气是否恰当,测压准确率较低,不能真实反映导管气囊的实际压力。 来纯云,冯丽芳. ICU 护士估测气管导管气囊压准确性的研究. 解放军护理杂志,2004 ,21 (6)

4、:23224.,ICU使用气囊测压表,对气囊压力进行测量,以便更准确地评价气囊的安全性,及时作出处理,从而避免因气囊压力过高造成气管的缺血性损害。,气囊的充气,最小封闭容积(mov) 有人推荐最小漏气技术,即气囊充气到不与气管黏膜贴紧的程度,使每次机械通气吸气高峰到来时,都有少量的气体从气囊周围逸出 。刘英玲等提出,利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊的充气与放气,可保证护理工作的准确无误。 王保国主编. 实用呼吸机治疗学. 北京:人民卫生出版社,1998. 75 ,1378. 刘英玲,李志钢,刘红玲. 人工气道管理的护理进展. 中华护理杂志,2002 ,37 (7) :5342535.,在不使用呼吸机时,气囊不必充气,有利于呼吸;使用机械通气时气囊充气以保证足够的潮气量;进食或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气,并给予半卧位3060min ,以防食物误入气管。,气囊的放气,气囊常规定期放气-充气是指气囊每46h 放气1 次,每次35min ,每次放气前、后给予吸入纯氧12min。气囊放气时病人取平卧位,先吸气管内痰液再吸口鼻中分泌物,动作要轻、稳、准、快,一次吸痰时间不宜超过15s。放

5、松气囊时最好2 人操作,边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物,以免误入气管而发生感染。 俞森洋主编. 现代机械通气的理论和实践. 北京:中国协和医科大学出版社,2000. 1712711 ,537.,目前认为气囊定期放气是不需要的,主要理论依据是: 气囊放气后,1h 内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复,放气5min 就更不可能恢复局部血流。对于机械通气条件较高的危重病人,气囊放气将导致肺泡通气不足。因此,危重病人往往不能耐受气囊放气。常规的定期气囊放气-充气,往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整,反而易出现充气过多或压力过高的情况。 刘大为. 危重病学分册. 北京:中国协和医科大学出版社,2000. 6.,气囊压力的选择,文献报道,当气道吸气峰压较高时,用最小闭合技术注气的气囊压力仍然可能对气管造成缺血性损害。王保国认为, 气囊充气过度, 对黏膜产生的压力大于25 32mmHg 时可造成局部黏膜坏死。还有资料表明,气囊压力应 25mmHg 或保持在18. 422. 1mmHg 之间,才能将气囊压力对气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围 。有研究发现,当气管导管气囊内压力超过21. 8m

6、mHg时,气管黏膜血流开始下降,而达到30. 1mmHg 时,黏膜血流明显减少、苍白;当气管导管气囊内压达到50. 4mmHg 时,15min 后气管黏膜可出现明显损伤,部分基膜剥离。故理想的气囊压力为既能保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤,最适宜的气囊压力为18. 421. 8mmHg。,气囊漏气的判断,如果机械通气的过程中气道压力过低,在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂,此时病人往往有明显的喉鸣音。任卫红认为,气管导管过细所致气管漏气、气囊漏气,可触发低通气量报警,故导管型号选择要适宜,并检查气囊是否漏气。 涂颖. 机械通气患者套管的不安全问题及护理对策. 护士进修杂志,2002 ,17 (3) :240. 任卫红,周丽. 机械通气中通气量报警信号原因分析及对策. 护理研究,2004 ,18 (2) :2562257.,气囊管理之小结, 封闭气道以维持潮气量和防止吸入，否则返流、误吸（唾液、食物）。 气囊压力35cmH2O（呼气相）。 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死。 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染。 现在通用的高容积

7、、低压气囊不需要定时放气减压。 气囊压力已够但仍出现漏气，不宜再往气囊内注入气体，应查看插管深度是否适当、插管管径是否过小。,人工气道的湿化,为何要气道湿化？,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。,常见的气道湿化方式？,保持充足的液体入量：机械通气人工气道患者每日入量2500ml-3000ml 加热湿化器 气道内持续滴入湿化液，每分钟0.2ml 气道冲洗，在吸痰前将生理盐水或者痰液稀释剂2-5ml注入气道 雾化吸入，稀释分泌物,保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000mld。,加热“主流式”湿化器,加热湿化器是以物理的方法对干燥气体进行加温、加湿,可以达到需要的温度( 35 37 ) 以及100%的湿化。所谓“主流式”是指患者吸人的全部气体

8、都是通过湿化器湿化的,是呼吸机使用的主要人工气道湿化方法,为较理想的湿化方法,加热湿化器按结构分为两类:一类是加热装置和湿化器合为一体的,采用在水容器中直接放置加热盘或加热杆的方式加热 另一类是湿化罐与加热盘分开,通过在其湿化罐内垂直放置一个多圈卷曲的铝筒形成“灯芯”,从而使气流吹过大面积湿润的“灯芯”而达到加热湿化的目的,因此也称作“灯芯式湿化器”,滤纸管芯的作用在于扩大气液接触面积,延长接触时间。湿化器进出口有明显标记,若接反会造成罐内的水压到患者回路内,或者大大降低湿化效果。 李洁,张煜,詹庆元. 人工气道的湿化 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2006, 5 (6) : 473 - 477. 曹德森,刘光荣. 湿化器的性能与维护管理 J. 第四军医大学学报, 2001, 22: 191 - 192. 周建新,席修明主编. 机械通气与呼吸治疗M. 北京:人民卫生出版社, 2007: 142 - 147.,何谓最佳湿化？,目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（37），100%RH(约为44mg/L)最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快；Ryan等研究

9、了10例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸入气体在体温37、 100%RH时，气道的工作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜40 。,附加管路加热丝的湿化器,加热丝放置在呼吸回路吸气支,患者吸入端连接温度检测器,可调节加热器和吸入端的温度差。管路加热丝可减少呼吸机管理的工作量,降低医院获得性肺炎的危险。 林颐胜. 对湿化器、人工鼻的应用探讨 J . 医疗卫生装备, 2005, 26 (7) : 38 - 39.,人工气道内滴入湿化液,人工气道湿化的标准：人工气道患者为湿化气道所滴入的量应根据气道湿化的情况来调整。 姜超美,白淑玲,王辰. 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 J . 中华护理杂志, 2000, 29(7) : 434.,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数,湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。,气道内湿化液 之选择,生理盐水,渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。 乔雨晨,张莹,谢兹. 老年患者人工气道湿化的进展 J . 现代护理, 2006, 12 (1) : 26.,0. 45 %氯化钠,0. 45 %氯化钠优于早期常用的生理盐水。在气道内发生再浓缩后,溶液的浓度接近生理盐水,对支气管没有刺激作用。 黄红玉,李春艳,吴永平,等. 0. 45 %盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用J . 护理学 志,2007 ,22(10) :31 - 32,蒸馏水,属低渗液体,对痰液的稀释能力较强,用于痰液粘稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质,被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。 章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用J . 解放军 护理杂志J ,2007 ,24(6) :45 - 464于翔. 气管切开后的湿化护理,-

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