VTE风险评估教案资料

1、静脉血栓栓塞症与风险评估 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群 及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE VTE发病率呈上升趋势 VTE发病率 每100 000患者 年 M J JANG etal JThrombHaemost2011 9 85 91 韩国统计 亚洲VTE发病率在不断上升 发病率4年上升56 p 0 0001 VTE每年夺去无数生命 因VTE相关疾病死亡 RussellD Hull ThrombHaemost2008 99 502 510 AlexanderT Cohen etal ThrombHaemost2007 98 756 764 美国1 欧洲 2 296 370患者 年 370 012患者 年 欧洲统计包括法国 德国 意大利 西班牙 瑞典 英国6个国家 VTE每年死亡人数远超乳腺癌 艾滋 交通事故 VTE 乳腺癌 AIDS 交通事故死亡 英国每年死亡人数 5 BMJ2007 334 1017 1018 VTE包括DVT和PE 迁移 栓子 深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE

2、 DVT导致各种并发症 严重影响病人的生活质量 导致高额的医疗费用1 20 50 会发生PTS2 每年约3万DVT患者因PE死亡3 院内死亡中 每10例中就有1例是PE导致的4 VTE严重影响患者生活质量 1 DavidA etal AmericanJournalofHealth SystemPharmacy 2006 63 20 S5 S15 2 CliveKearon Circulation2003 107 I 22 I 303 英国下议院健康委员会2004 2005年度会议第二次报告 住院患者的VTE预防4 WilliamH Geerts etal Chest 2004 126 338S 400S 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群 及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE 2005 2008年 日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升 p 0 0018 而围手术期PE死亡率得到显著下降 p 0 01 Kuroiwam etal Masui2010 59 667 673 VTE虽然可

3、怕 但是可以预防 采用VTE预防措施的患者比例 围手术期PE死亡率 VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施 http www cms gov 是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准 http www nrls npsa nhs uk resources EntryId45 59860 是否已进行VTE预防 术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标 1 不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009 NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南 2010 ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 第8版 第9版 ACCP 美国胸科医师协会NICE 英国国家卫生与临床优化研究所 NCCN 2012 SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理 2010 SIGN 苏格兰院际指南网NCCN 美国国立综合癌症网络 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群 及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE 获益 风险 我们面临的问题 哪些人群需要预防

4、 我们面临的问题 如何选择预防措施 普通肝素 抗血小板 间歇加压装置 药物 机械 低分子肝素 弹力袜 口服抗凝药 是否预防 如何预防 首先需要了解VTE的风险因素 VTE形成的条件 Virchow三联征 RudolfVirchow 1821 1902 EmanueleP etal BloodTransfus2011 9 120 138 血液淤滞 血管壁损伤 Virchow三角 高凝状态 高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤 中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕 产后静脉血栓病史血栓形成倾向 低危因素卧床 3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕 产前静脉曲张 AndersonFAJr etal Circulation2003 107 I9 I16 VTE的危险因素 VTE危险因素增加 患病率随之增加 年龄 40岁88 5肥胖37 8VTE病史26 0肿瘤患者22 3制动12 0大手术11 2充血性心力衰竭8 2静脉曲张5 8脑卒中1 8 1个风险因素96 3 2个风险因素76 0 3个风险因素39 0 1 A

5、ndersonFA etal Circulation 2003 107 Suppl1 I9 I16 2 Anderson Jr etal JVascSurg 1992 16 707 714 3 Wheeleretal ArchSurg1982 117 1206 1209 危险因素患者 伴随患者危险因素数量的增加确诊DVT的百分比也在增加3 1231名接受VTE治疗的患者超过96 均存在VTE危险因素2 确诊DVT患者比例 危险因素数量 通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略 GordonH etal Chest2012 141 e185S e194S ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案 是否预防 如何预防 风险评估模型 研究显示 风险评估模型可以有效识别VTE高危人群 以Caprini评分为例 术后30天内VTE发生率 Caprini风险评分 BahlV etal AnnSurg 2010 251 2 344 350 VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加 纳入8216名普外科 血管外科 泌尿外科手术患者 患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手

6、术质量改进计划 风险评估模型 风险评估模型可以用于识别患者的VTE风险推荐合适的预防方法理想的风险评估模型准确的识别有VTE风险的患者高危患者尤其需要预防保护准确的预测风险等级推荐合适的预防方法准确的排除预防风险高于获益的患者基于循证医学证据的 验证过的评估方法一目了然临床上使用简单方便 可作为全院VTE防治的重要手段 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群 及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE 1 分析患者的风险因素 3 判断患者的风险等级 如何评估风险 2 计算患者的风险评分 Caprini风险评估模型其他VTE风险评估模型 Caprini风险评估模型历史悠久 A Caprini etal TheAmericanJournalofSurgery2010 199 S3 S10 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 Caprini风险评估模型研究充分 被ACCP9推荐 对手术患

7、者进行CapriniVTE风险评分 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S ACCP9根据Caprini评分对普外科 整形外科患者进行VTE风险分层 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素 有以下危险因素的患者 可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S Caprini风险评估模型其他VTE风险评估模型 ACCP9提供另一种外科评估模型Rogers评分 SelwynO RogersJr M D M PH 布莱根妇女医院外科 JAmCollSurg2007 204 1211 1221 Rogers评分 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S ACCP9还给出了内科评分模型Pauda风险评分 Pauda评分由Kucher评分发展而来 JThrom

8、bHaemost2010 8 2450 2457 NEnglJMed2005 352 969 977 意大利帕多瓦 Pauda 大学 Pauda风险评分 得分 4为VTE高危 INR 凝血酶原时间 国际标准化比率GRF 肾小球滤过滤 Pauda评分 ACCP9出血风险 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S 1 分析患者的风险因素 3 判断患者的风险等级 4 查找相应的推荐预防方法 根据VTE风险等级决定预防策略 2 计算患者的风险评分 ACCP9外科患者VTE预防策略 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S WilliamH etal Chest2008 133 381S 453S 普外科 妇产科大手术预防时程 推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素 包括是肿瘤和 或有VTE病史推荐可在出院后继续用药 推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 ACCP9内科患者VTE预防推荐 注 重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型 对于重症患者的VTE预防建议 1 不建议常规

9、超声检查筛查DVT2 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3 出血或高出血风险的患者 使用机械预防措施 IPC或GCS 出血风险降低后 建议用药物预防替代机械预防 对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者 建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防 内科住院患者 非重症 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S VTE风险评估举例 Caprini评分 以一个70岁 接受开腹胃癌根治术的男性患者为例 低分子肝素或低剂量普通肝素 联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵 且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天 普外科手术 且 5分属于VTE高危 1 2 2 2 2 1 分析患者的风险因素 3 判断患者的风险等级 4 查找相应的推荐预防方法 评估风险流程 2 计算患者的风险评分 61 74岁 1分开放式手术 45min 2分卧床 72h 2分恶性肿瘤 2分中央静脉通路 2分患者不满足高出血风险条件 9分 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群 及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险

10、评估帮助早期诊断VTE VTE风险计算器帮助医生完成VTE风险评估 基于Caprini风险评估模型设计 选择患者相关风险因素请注意点击下拉框 进一步选择手术相关的风险因素 提供推荐预防方法 直接显示患者风险水平 注 预防方法 包括用药开始时间 持续时间和剂量 是基于风险评分来作选择的 国外使用预警系统帮助医生及时发现VTE高危患者 E Alerts系统 NilsKucher etal NEnglJMed2005 352 969 977 E Alerts研究设计 一项随机对照研究 时间2000年9月 2004年1月布莱根妇女医院建立E Alerts系统 系统与医院患者数据库连接一旦患者VTE风险评分 4分 E Alerts系统根据医嘱判断患者目前是否正在接受VTE预防措施共发现13922名患者VTE风险评分 4分 其中2506名目前未接受VTE预防的患者被纳入 主要终点 90天时临床诊断DVT PE E Alerts系统VTE评估方案 NilsKucher etal NEnglJMed2005 352 969 977 干预组接受VTE预防的患者比例显著高于对照组 NilsKucher e

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