慢性肾病-概念分期现状学习资料

1、 慢性肾脏病概念 分期 现状 问题 CKD由什么组织在哪一年提出 CKD的概念和分期自发布以后有没有修改 修改过几次 临床大夫在医疗实践工作中如何运用CKD的概念和分期 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease CKD CKD的背景 2000年时肾脏病界所面临的问题 ESRD发生率急增 美国10年内增加1倍 1998年美国共有ESRD病人32万人 当年新增的病例为8万5千人 ESRD死亡率高 1998年美国ESRD患者死亡6万3千人 死亡率超过20 患者生活质量低下 开支巨大 1998年美国ESRD医疗开支120亿美元 非医疗开支47亿美元 缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究 2000AnnualDataReportoftheUSRenalDataSystem CKD的提出 NKF 美国 全国肾脏病基金会 http www kidney org about history cfm中华肾脏病杂志2005 21 12 肾脏病生存质量指导 简称为 NKF KDOQI或K DOQI 由NKF组建 成员为医生志愿者 主要目的是制定有关肾脏病治疗的指南 肾脏疾病 改善全球预后 简

2、称KDIGO 由全球肾脏病学专家构成 2002年提出CKD概念和分期指南 2003年成立 2004年修订CKD概念和分期 2006年再次开会讨论 CKD的提出 NationalKidneyFoundation K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease Evaluation ClassificationandStratification AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 中文版由北大医院翻译 人民卫生出版社出版 K DOQI为NKF下属的指南制定和发布机构 由肾脏病 老年 全科和流行病学医生组成 于1997年发布第一份指南 在指南制定过程中 发现缺乏合适的肾脏病早期评估标准和肾功能分期标准 于2002年发布临床实践指南 慢性肾脏病的评估 分期和危险因素分层 已于2007年按计划完成与肾脏病治疗相关的13份指南发布 CKD的概念 K DOQI2002版 关注点 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常3个月 急性与慢性的分界GFR 肾小球滤过率 指南中设定的GFR正常值为 90ml min 1 7

3、3m2 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 1 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可以有或无GFR 肾小球滤过率 下降 可表现为下列任何一条 有病理学检查异常 有肾损害的指标 包括血 尿检查异常或影像学检查异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤的证据 肾损伤 90 GFR 60 GFR 60 肾损伤 GFR 90 CKD的概念 单位 ml min 1 73m2 按照第2条 诊断为CKD 按照第1条 诊断为CKD 按照第1条 诊断为CKD 第1条核心 肾损伤 第2条核心 GFR 60ml min 1 73m2 概念详解 GFR是健康或疾病状态下评价肾功能的最敏感和可靠的指标 通过某种物质能被肾小球滤过 但不能被肾小管排泌和重吸收的特性 计算出它的清除率来代表 精确估值方法 菊粉清除率 繁琐 用于科研 放射性核素标记物检测 要求较高 较为复杂 双血浆法 金标准 国际核医学协会推荐 肾动态显像法临床常用方法 内生肌酐清除率 CCr JNuclMed 1996 37 1883 1890 测量后GFR值需要用体表面积校正 体

4、表面积 A m2 身高 cm 0 0061 体重 kg 0 0128 0 1529 概念详解 CKD指南认为 eGFR estimatedGFR GFR估值 是所有评价肾功能方法中最好的 CKD指南建议 通过预测公式进行eGFR估算 公式考虑了血肌酐水平 性别 年龄 种族等因素 CKD指南推荐 MDRD公式作为计算公式 同时也可以使用MDRD简化公式 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 概念详解 SCr CCr和eGFR 血肌酐 SCr 优点 容易检测 不足 受年龄 性别 体重和饮食影响 早期不能敏感的反应肾功能损害 GFR下降50 才会出现血肌酐升高 肌酐清除率 CCr 优点 在正常人 CCr与GFR接近不足 需要同时留24小时尿 麻烦 容易出错 肾脏疾病时 血肌酐升高可使肾小管排泌肌酐 使CCr较GFR被高估 10 40 肌酐估计值 eGFR 优点 用含血肌酐 性别 年龄等因素的公式计算 指南认为eGFR是所有评价肾功能的方法中最好的 CCr不比eGFR更可靠 不足 公式选择影响结果 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 supp

5、l1 概念详解 C G公式24hrCCrMDRDMDRD简公式7化公式 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 不同方法估算GFR的比较 公式的推荐和选择 1976年 Cockcroft Gault公式 计算值为CCr 精确度低 无校正 老年 儿童 过度肥胖者不适用 1999年 MDRD公式 指南推荐 但需要肌酐 尿素氮 白蛋白等值 较复杂 1999年 MDRD简化公式eGFR 186 肌酐 mg dL 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 210美国黑人 中国人1 23 日本0 8 2005年 国内研究 MDRD的中国改良公式eGFR 175 肌酐 mg dL 1 234 年龄 0 179 0 790女性 2009年 CKD EPI公式 由MDRD研究小组提出 精确度高 但复杂 验证时间短 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 临床运用 使用Excel表格 输入公式 进行计算 网上计算简化MDRD http www nkdep nih gov professionals gfr calculators idms

6、 con htm计算尺计算 费森尤斯 C G公式 施贵宝 MDRD中国公式 计算器计算 CKD的修订 2004年11月16日 KDIGO在荷兰的阿姆斯特丹举行了第一次关于 成人CKD的定义 评价和分类 的国际研讨会议 修订了CKD的定义 2006年10月 KDIGO在阿姆斯特丹举行了关于 作为全球健康问题的CKD 方法与指导 会上对于CKD的若干问题进行了讨论 但对CKD的定义和分期未作修改 KidneyInt2005 67 2089 2100 KidneyInt2007 72 247 259 CKD的概念 KDIGO2004版 肾脏结构或功能异常 3个月 表现为 1 肾脏损伤 伴有或不伴有肾小球滤过率 GFR 的降低 可定义为 病理学检查异常 肾脏损伤的指标尿检查异常血检查异常影像学异常肾移植2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 伴或不伴有肾损害 KidneyInt2007 72 247 259 尿蛋白和尿白蛋白排泄率 UAE KidneyInt2007 72 247 259 蛋白尿与肾损伤密切相关 尿蛋白检测 Proteinurea 多由试纸条测定 也有测24小时尿蛋

7、白定量 但该检查对早期肾损害敏感度低 指南推荐采用尿白蛋白 Albuminria 检测 对于糖尿病肾病 高血压肾损害等更为敏感 尿白蛋白排泄率 UAE 的检测 KidneyInt2007 72 247 259 24小时UAE 留24小时尿 测总量 取5ml用于测定 后按公式 测定值 24小时尿量 1440计算 优点 可靠 稳定 不足 麻烦 夜间8小时UAE 留尿时间短于 比较容易操作 但结果受留尿影响 单次点UAE 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 适合普查和筛查 用尿肌酐作校正以提高准确程度 但需要复查 清晨第一次尿与24小时相关性最好 尿白蛋白排泄率 UAE 检测的三种方法 尿白蛋白排泄率 UAE 的正常值 24小时UAE 30mg d夜间8小时UAE 20ug min单次尿白蛋白 肌酐比值 ACR 30mg g 微量白蛋白尿 Microalbuminria 显著白蛋白尿 Macroalbuminria 30 300mg d 24小时 300mg d 24小时 20 200ug min 8小时 200ug min 8小时 30 300mg g ACR 300mg g ACR 其他情况 尿

8、检异常还包括沉渣镜检的异常 血尿 管型 血检异常包括肾病综合征 肾炎综合征 肾小管损伤 肾小管酸中毒 肾性尿崩 范可尼综合征 等影像学检查肾移植后患者均为CKD KidneyInt2007 72 247 259 小结 K DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的临床实践指南 通过KDIGO的讨论 在全世界得到推广和使用 CKD概念的特殊之处是采用GFR作为肾功能损伤程度和分期的标准 推荐采用eGFR作为评估GFR的方法 CKD 概念的提出和演变 CKD 分期及意义 背景和提出概念和演变 分期的标准意义和应用范围 内容 分期标准 在制定CKD分期时 K DOQI工作小组考虑到CKD概念面对的对象 最终选择了以严重程度 GFR下降程度 作为分期的依据 分期与概念的联系 黄色区域对应CKD概念的第1条红色区域对应CKD概念的第2条 分期意义和临床 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 分期意义和临床 不同阶段的治疗重点不同 逐渐递进 AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 分期标准的解读 肾功能分期标准的实质是一个肾功能的分期

9、标准 它较以往的分期标准有所不同 在ICD编码中替代了慢性肾衰竭的概念 CKD进入国际疾病分类标准 国际疾病分类标准 ICD 是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法 由世界卫生组织 WHO 疾病分类合作中心负责编订 推广和应用 CKD于2006年进入ICD 9CM ICD 9修订版 1993年以来 北京市各级医疗机构开始应用ICD 9 目前WHO已颁布了ICD 10 我国于2001年正式推广使用国际疾病分类 ICD 10 标准 CKD进入国际疾病分类标准 NEWICD 9 CMCODESFORCKDRevise585ChronicrenalfailureChronickidneydisease CKD Newcode585 1Chronickidneydisease Stage1Newcode585 2Chronickidneydisease Stage2 mild Newcode585 3Chronickidneydisease Stage3 moderate Newcode585 4Chronickidneydisease Stage4 severe Newcode585 5Chronickidneydisease Stage5Newcode585 6EndstagerenaldiseaseNewcode585 9Chronickidneydisease unspecifiedChronicrenaldiseaseChronicrenalfailureNOSChronicrenalinsufficiencyAddUseadditionalcodetoidentifykidneytransplantstatus ifapplicable V42 0 分期标准与指南 二 适应证1 CKD3 4 5期的患者 血浆iPTH超过相应目标范围时 CKD3期 70pg ml CKD4期 110pg ml CKD5期 300pg ml 需给予活性维生素D制剂 2 活性维生素D治疗前必须纠正钙 磷水平异常 使Ca P 55mg2 dl2 3 无肾功能迅速恶化 愿接受随访的患者 摘自 活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用 2005年专家共识 K QOKI的发布的13种肾脏疾病诊断和治疗指南 多数以CKD分期作为不同治疗方案划分的基础 肾脏病学分会发布了五个专家组共识

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