神经介入治疗(DSA)与围手术期概述

1、神经介入治疗及围手术期概述 脑血管造影术简史 术前准备 DSA技术原理 人员及仪器材料 DSA常用技术 术中 术后 并发症 01 神经介入治疗概述 02 神经介入围手术期 目录 概述 神经介入医学是指利用血管内导管操作技术 在计算机控制的数字减影血管造影 digtalsubtractionangiography DSA 系统的支持下 对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗 达到栓塞 溶解 扩张 成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科学 也称为 神经介入放射学 interventionalneuroradiology 神经外科血管内治疗学 neurosurgicalendovasculartherapeutics 血管内神经外科学 endovascularneurosurgery X线血管成像的报道最先出现于1896年 在维也纳完成 1927年 世界上第一例活体的脑血管造影术完成 患者是一名有卒中和偏瘫史的53岁男性 1931年获得了第一幅脑静脉图像 当时是无意的延迟 使摄片时间处于静脉期 20世纪50年代 脑血管造影术得到广泛的开展 并成为主要的颅内成像的诊断方式 60年代后期 开

2、始由颈部血管直接穿刺过渡到股动脉穿刺 70年代股动脉穿刺得到普及 70年代 随着CT的引入 对于脑血管造影术的需求显著减少 但改领域由于心脏介入及其他介入领域的的发展仍在前进 Metrizamide引入非离子等渗的碘造影剂 显著提高了造影术的安全性及患者术中的舒适度 数字减影血管成像在20世纪80年代引入 近些年的技术进步包括旋转成像 3D成像 平板监视器成像等 脑血管造影术发展简史 数字减影血管造影是影响增强技术 电视技术 和计算机技术相结合的产物 它是将造影前后获得的数字图像进行数字减影 在减影图像中消除骨骼和软组织结构 使低浓度的造影剂所充盈的血管在减影中显示出来 有较高的图像对比度 DSA图像的形成 下图为光学减影技术 DSA图像的形成 DSA图像 显示的消除其他组织的只含有造影剂的血管像 DSA基本方法1 时间减影 1 在造影剂进入欲显示血管之前 采集一帧图像 2 在造影剂充盈最佳时 再采集一帧图像 同一部位在不同时间获得了两帧图像 将这两帧图像数字化后 相减即可消除其他组织的干扰 只显示含造影剂的血管影像 如上DSA图像所示 2 能量减影在引入碘对比剂后 分别用两种不同条件

3、曝光 将所得影像相减 消除其他组织的影响 不同条件下 碘与其他结构的衰减特征差别较大 可突出减影中碘的对比度 特点 只能消除一种组织的影像 不能将软组织和骨骼同时抵消 3 混合减影两种物理变量的减影方法相结合的减影技术 混合减影对消除软组织的移动伪影与标准不良很有效 DSA图像的形成 其基本过程为 X线发生器产生的X线穿过人体 产生不同程度的衰减后 形成X线图像 线图像经影像增强器转换成可见的视频图像 然后由电子摄像机将可见的视频图像转变为电子信号 再将电子信号送至模 数转换器 变成数字信号 最后将数字信号送入电子计算机进行处理 处理后的所有图像均可以数据形式存储并随时显示出来 DSA图像的形成 DSA的临床应用 DSA的优点对比分辨率高对比剂用量少实时显影轨迹减影透视 DSA在介入放射学中的应用在头颈部和中枢神经系统中的应用 主要用于脑血管疾病和颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断在心脏大血管疾病中的应用 功能性检查 形态学检查在腹部的应用 主要用于直接观察腹主动脉及其主要分支的疾患在外周血管疾病中的应用 可用于诊治四肢大血管及其分支的病变 DSA分类1 按系统分类 介入心脏学 神经介入放射学

4、胃肠介入放射学等2 按目的分类 诊断性介入放射技术 治疗性介入放射技术3 按操作方式分类 血管性介入治疗 非血管介入治疗 神经介入治疗 神经介入治疗对象主要包括脑 脑膜 颌面部 颈部 眼 耳鼻喉 脊柱及脊髓等部位的血管异常 治疗疾病主要有动脉狭窄 动脉瘤 动静脉畸形 动静脉瘘 急性脑梗死及头颈部肿瘤 治疗技术分为 血管成形术 血管腔内球囊扩张及支架植入 血管栓塞术 固体材料栓塞术 液体材料栓塞术 可脱球囊栓塞术 弹簧圈栓塞术等 血管内药物灌注 超选择性溶栓 超选择性化疗 局部止血 禁忌症 病情严重 如颅内高压严重或脑疝 不能耐受介入治疗者有严重的心 感 肾等重要器官功能障碍者碘过敏病人高龄病人 血管硬化纡曲 导管难以到位者穿刺部位存在感染 创面或肿物病人及家属不愿意接受介入治疗各种疾病不适宜血管内介入治疗的患者 神经介入治疗 适应症 原发的神经血管疾病的诊断 如颅内动脉瘤 动静脉血管畸形 硬脑膜动静脉瘘 粥样硬化性狭窄 血管病 脑血管痉挛 急性缺血性卒中 神经介入治疗前动脉瘤手术中的辅助造影治疗后的随访 如动脉瘤栓塞或夹闭后 动静脉瘘治疗后 环境准备 手术室 控制室 数字减影血管造影机

5、 操控台 摄片台 C型臂架 图像监视器 X线发生器与影像增强器 落地式 悬吊式 机器人式 双板式 C型臂可自由全角度旋转 高压注射器 器械与敷料 手术室 放射安全防护 透明铅玻璃屏 铅围裙 铅帽 铅颈套 放射安全防护 手术过程中 如需打开手术室门 请先确保放射安全 药品 消毒液与无菌耗材 呼吸机 吸氧 吸痰装置 监护仪 抢救车 手术室 高压注射控制器 监视器 控制室 控制室 各类导丝及穿刺针储存柜 控制室 穿刺针 套管针 血管扩张器 血管鞘 Y阀 二相 三相 三通高压输液袋延长管导丝造影导管 血管造影所需器材 血管造影各类导丝 血管内介入治疗其他器材 球囊导管系统 扩张 封堵 血管远端保护装置 保护伞 捕捞器 Goosenecksnail 支架导管系统 球扩式 自膨式 带膜 微导管 OTW 漂浮 栓塞材料 Coil Onyx NBCA PVA 造影剂 1 常用造影剂 1 离子型造影剂 泛影葡胺 碘化油 2 非离子型造影剂 阿米培克 欧乃派克 优维显2 造影剂不良反应的类型 1 特异质反应 荨麻疹 血管性水肿 呼吸困难 2 物理 化学反应 恶心 呕吐 发热等 核心人员神经介入医生 要求全

6、面掌握神经血管病的详细的病理生理知识 神经血管解剖 神经重症监护以及介入技术 神经介入技工 负责术中的设备设置及调试 处理图像 诊断术中的设备问题 订购及储藏器材 护理人员 有神经监护室的背景 负责手术前患者的准备 建立静脉通路 注射镇静药 止痛药 观察患者的病情 维护冲洗管路 评价术前各项化验检查 观察有无药物过敏或药物反应 放置导尿管 术毕负责动脉穿刺部位的处理 团队中的个体 必须经验丰富 热心 善于协作团队整体 团结 适应性强 团队规模足够可以提供24小时服务 人员配备 Seldinger技术 穿刺部位备皮股动脉位于腹股沟韧带处套管针的针头倾斜平行进入到股动脉内 腹股沟穿刺点 股动脉位于股骨头中心内侧约约1cm处 X 指股骨头的中心 Seldinger技术 穿刺动脉移动套管针将针头回撤直到看到回血移动套管导丝插入固定导丝 针头撤出扩张通道导管通过导丝进入 Seldinger技术 脑血管血管造影示意图 髂动脉 主动脉弓 右锁骨下动脉 颈总动脉 穿刺点 血管狭窄支架置入 预装球扩式支架系统 球囊扩张血管成形术 急性脑梗死动脉溶栓 动脉瘤夹闭 动脉瘤栓塞术 动静脉畸形栓塞术 CCF栓塞

7、术 并发症 最常见 腹股沟血肿出血造影剂或药物过敏反应动脉损伤造影剂代谢引起的肾衰感染中风死亡 术前准备 密切注意患者病情变化 术前4小时禁食以免术中因化疗药引起呕吐导致窒息 按医嘱做碘过敏试验 抗生素试验 并做记录 穿刺部位皮肤准备范围为大腿内侧1 3至脐下 包括会阴部 除常规术前准备外 另备敷料包 器械包 血压计 CT片等 环境准备 导管室术前1h进行空气消毒紫外线照射30min 地面用消毒液湿拖 观察并记录病人的神志 瞳孔及生命体征的变化 记录病人肢体活动及足背动脉搏动情况 以便作为术后观察对照 能够及时发现是否有股动脉血栓形成指导病人术中如何配合医生 术中穿刺侧肢体严格制动 造影时听从医生要求保持头位不动 以免影响拍片 告知患者造影剂进入体内时 可能会有发热的感觉 属正常情况 训练病人在病床上解大小便 学会能伸直下肢 抬高腰臀部放入便盆 心理护理 保证病人有充足的睡眠 必要时可给予地西泮或苯巴比妥等镇静催眠药 对颅内压增高 颅内占位性病变者静脉给予20 甘露醇 2020 2 24 术中护理 做好术中解释工作 交待注意事项 特别是向动脉内注射造影剂时会有一过性的头面部发热感 此时

8、切勿乱动 以免照片模糊不清 解除思想顾虑 争取病人的良好配合 经股动脉或肱动脉插管行全脑血管造影病人仰卧于摄片台上即可 建立静脉通道 准备好局部麻醉药及造影剂 铺置无菌器械台 配合医师连接输液装置 然后向加压输液袋注气 协助医师穿手术衣 配合医师做好麻醉 医师向动脉内注入造影剂时 注意观察病人的神志 面色 脉搏 呼吸有无异常 注射侧的球结合膜有无充血 必要时测血压 如出现意识 呼吸障碍或癫痫大发作 应立即通知医师停止噪作 及时处理 穿刺处护理术后6h 造影 或12h 治疗 内穿刺点加压包扎 查看包扎处松紧情况 应可插入2 3指 在此期间穿刺下肢严格制动并不能翻身 观察记录穿刺点有无出血 青紫 血肿 足背动脉搏动情况 观察穿刺部位有无出血或肿胀 肢体远侧脉搏 皮肤颜色 温度和功能情况 发现异常情况应及时报告医师处理 防止腹压增高动作 如咳嗽及用力排便 及时给予镇静剂 控制剧烈咳嗽 咳嗽时要用双手加压动脉穿刺部位 缓冲动脉压力 防止血栓脱落 病情观察根据病情测量患者血压 脉搏 呼吸 注意病人有无头晕 头痛 呕吐 失语 肌力下降 癫痫等神经系统症状 全麻或病情较重患者 要严密观察病情变化 如

9、有异常 及时报告医师 饮食护理鼓励患者大量饮水以促进造影剂排出 4h内饮水1000ml 总量约2500ml 术后可进食普食 但避免食用甜汤 鸡蛋 以防胀气 活动监督患者卧床24h 期间每2h按摩一次穿刺侧肢体 防止静脉血栓形成 24h后如无异常去除加压后包扎 穿刺点常规消毒 纱布覆盖 可下床行走 疼痛护理局部疼痛明显者 观察记录疼痛的性质 程度 时间 发作规律 伴随症状 遵医嘱给予镇痛药 并记录用药效果 调整舒适的体位 术后护理 并发症的观察及护理 一 术中血管迷走神经反射1 可能的原因有 精神紧张 疼痛刺激 过度压迫 牵拉 血容量不足 尿潴留等 2 主要表现为 神情淡漠 打哈欠 面色苍白 出汗 心率减慢 血压下降 3 护理 1 严密监测生命体征a 颈动脉狭窄支架置入术的患者 由于扩张的支架直接刺激颈动脉压力感受器 可反射性出现心率减慢 血压降低 b 特别是在支架释放 球囊扩张过程中更加严密关注血压和心率的变化 一旦心率减慢至 50次 min 及时告知手术医生 迅速作出处理 4 实施正确的拔管 按压技术过度压迫可引起血管性迷走神经反射 表现 患者在手术结束 压迫止血过程中 自觉乏力 继

10、而出现神情淡漠 出汗 血压下降 处理 立即减轻按压力度 吸氧 去枕头偏向一侧 补液 应用多巴胺 阿托品等药物 预防 1 在手术结束 压迫止血过程中 不能放松对生命体征的观察 需随时与患者交谈 询问有无不适感 一旦发现患者表情淡漠 打哈欠 出汗 护士首先考虑由于过度按压导致的血管性迷走神经反射 立即做相应的处理 2 为减少压迫刺激 必须掌握正确的压迫技巧 左手示指 中指在穿刺血管近心端压迫 压迫力度以足背动脉能被触摸到为宜 压迫时间15 20min 并发症的观察及护理 二 穿刺相关并发症的观察及处理 穿刺引起的并发症有 出血 血肿 假性动脉瘤 动静脉瘘等 发生原因 与反复多次穿刺 鞘管直径大 8F 拔鞘时压迫点位置不准 时间过短 或穿刺侧肢体制动时间不足 抗凝治疗 各种原因引起的腹压增高等有关 并发症的观察及护理 1 血肿 患者回病房后即发现股动脉压迫包扎处敷料有渗血 局部肿胀 淤斑 处理 重新压迫20min以上 止血后再用优力舒绷带8字型加压包扎24h 对局部血肿及淤血者 24h后采用50硫酸镁湿热敷 5 7d后血肿及淤斑消退 2 假性动脉瘤 术后股动脉处触到杂音 B超检查提示假性动脉

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