产科出血的预防、评估与处理的一般流程

1、产科出血的预防 评估与处理的一般流程 提纲 产科出血预防和评估的重要性产科出血危险因素与评估产后出血的原因与危险因素的相互关系产后出血的预防措施产后出血的评估和处理流程产科急救护理要点危重孕产妇评审方法介绍 降低孕产妇死亡率的紧迫性和重要性 重要性 降低孕产妇死亡率是高度关注的领域 2000年联合国的 千年发展目标 MDG MDG4 到2015年U5MR在1990年的基础上下降2 3 MDG5 到2015年MMR在1990年的基础上下降3 4 各国政府所必须履行的职责 国际承诺 紧迫性 实现千年发展目标仍有较大的难度 我国降低孕产妇死亡率的形势严峻 1 进一步下降出现瓶颈2 地域差异仍然存在3 脆弱人群死亡率高 西部 农村 中部 东部 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2009 2009 2015 一 产科出血的预防和评估的重要性 产科出血发生率高 是我国孕产妇死亡的首位原因 产后出血发生率约5 10 产科出血后果严重 死亡率高并发失血性休克 凝血功能障碍进一步加重病情严重者死亡失血性休克时间较长者 即使存活 将来可继发希恩综合征 垂体前叶功能减退症 预防产

2、科出血的有效手段 绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免开展产科出血危险因素的筛查和评估实施积极的预防措施早期鉴别及时 恰当的处理与治疗降低严重产科出血的发生率早期鉴别及时 恰当的处理与治疗规范产科出血的抢救流程 提高抢救成功率成立产科抢救小组 分工合作 医护配合规范产科技术操作 产科出血的类型 产科出血 产前出血 流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 前置血管等 产后出血 占阴道分娩的3 5 出血部位 显性出血 子宫 软产道 隐性出血 腹腔内 宫腔内 全身性出血 DIC 产后出血 PPH 定义 1 早期产后出血 胎儿娩出后24h内出血量24h内 500ml2h内 400ml血球压积下降大于10 剖宫产24h内 1000ml 美国妇产科医师协会 2 晚期产后出血 24h 6w内突然发生大量阴道流血 产后出血2 1 1管理 应该及时寻找出血原因 产时出血 200ml产后2小时内出血 100ml产后2小时到24小时出血 100ml 二 产科出血的危险因素和预防 一 产前出血危险因素评估异位妊娠前置胎盘胎盘早剥胎盘前置血管 可见于多胎妊娠 或双叶胎盘葡萄胎 前置胎盘的预防 孕前预防 做好计划生

3、育 避孕 避免多产 多次刮宫 引产及剖宫产预防感染 减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟 戒毒 避免被动吸烟加强孕妇管理 强调适时 必要的产前检查及正确的孕期指导做好对前置胎盘的早期诊断 正确进行处理 及时转诊避免前置胎盘大出血适时终止妊娠 前置胎盘发生产后出血的预防 剖宫产胎儿娩出后 立即注射缩宫素10 20单位无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血迅速徒手剥离胎盘按摩子宫减少出血人工剥离胎盘后 热盐水纱布垫压迫明胶海绵上放凝血酶 置出血部位再加压沙垫压迫10分钟可吸收线局部 字缝合开放的血窦结扎双侧子宫动脉 髂内动脉经上述处理胎盘剥离面仍出血不止 应考虑子宫切除术 胎盘早剥的预防 积极防治妊娠期高血压疾病 慢性高血压 肾脏疾病 宫缩间歇期人工破膜 防止宫内压力突然降低 羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水 双胎妊娠防止第一胎娩出过快鼓励孕妇适量活动 避免长时间仰卧 避免腹部外伤 胎盘早剥发生产后出血的预防 早期识别 积极处理 动态监测凝血功能 标记宫底高度 注意隐性出血 必要时行B超检查 胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物 缩宫素 麦角新碱 米索前列醇等 人工剥离胎盘 持续子宫按摩 严重时快

4、速输新鲜血补充凝血因子 必要时行子宫次全切除术 妊娠期高血压疾病的预防 预测方法 妊娠中期进行 平均动脉压 MAP 收缩压 2 舒张压 3 20 24周 MAP 85mmHg 有发生子痫前期的倾向MAP 140mmHg 易发生脑血管意外翻身试验 ROT 28 32周测量血压仰卧位舒张压较左侧卧位舒张压 20mmHg 有发生子痫前期的倾向 体重指数 24 妊娠期高血压疾病发生率可达20 8 尿酸 孕24周血清尿酸 5 9mg L 33 子痫前期的预测值血流变 血细胞比容 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6 有发生子痫前期的倾向尿钙 尿Ca Cr 0 04 有预测子痫前期的价值 妊娠期高血压疾病的预防 预测发病倾向 采取相应干预措施 如药物预防 钙剂 小剂量阿司匹林 维生素C 维生素E等养成良好的性格 保持心理健康 心情愉快保证足够的休息 坚持左侧卧位指导孕妇合理饮食 富含蛋白质 维生素 铁 钙 镁 硒 锌等微量元素的食物及新鲜蔬果减少动物脂肪及过量盐的摄入 不限制盐和液体摄入 妊娠期贫血的预防 妊娠期贫血的诊断标准 世界卫生组织 外周血红蛋白 110g L 血细胞比容 0 33

5、我国 血红蛋白 100g L 红细胞计 3 5 1012 L或血细胞比容 0 30 贫血分度 世界卫生组织 轻度 血红蛋白90 109g L中度 血红蛋白70 89g L重度 血红蛋白 70g L我国 轻度 血红蛋白81 100g L 红细胞 3 0 3 5 1012 L中度 血红蛋白60 80g L 红细胞 2 0 3 0 1012 L重度 血红蛋白31 60g L 红细胞 1 0 2 0 1012 L极重度 血红蛋白 30g L 红细胞 1 0 1012 L 妊娠期贫血的预防 孕期饮食营养的宣传教育和指导 特殊疾病适当治疗 如寄生虫病 妊娠前停用影响叶酸代谢的药物 口服避孕药 抗癫痫药 酒精等 高危孕妇补充叶酸 每日口服0 4mg 1mg 连续服用8 12周 定期检测血常规 妊娠中期常规补充铁剂 发现贫血应及时纠正 需要增加叶酸摄入的情况 NTD妊娠史的孕妇 每日0 8mg 4mg以上 妊高症糖尿病酒精中毒 饮酒成瘾者吸烟吸毒肥胖胃肠道吸收功能紊乱者人乳头瘤病毒感染服用某些药物 影响叶酸吸收利用的药物 2 丙基戊酸钠 抗惊厥药苯巴比妥 苯妥英纳 卡马西平 去氧苯巴比妥等抗癫痫药甲氰

6、咪胍 抗消化性溃疡药 阻滞物 钙通道阻滞物等用于高血压和相关疾病治疗药物消胆胺 治疗胆汁郁滞性瘙痒症磺胺增效剂和磺胺药 常用于治疗泌尿道感染氨苯蝶啶 利尿剂 用于高血压治疗柳氮磺胺吡淀 溃疡性结肠炎及用作治疗因敏感菌所致的严重溃疡性结肠炎的附加药物 妊娠贫血发生产后出血的预防 中度或重度贫血者 应配新鲜血备用 并开放静脉产程中鼓励进食 避免产程过长或急产 缩短第二产程 避免产伤 及时缝合会阴阴道伤口彻底止血 减少出血 胎儿肩娩出后 立即静脉注射缩宫素10 20单位 缩宫素20单位加入5 葡萄糖中静滴 持续至少2小时无菌操作技术 广谱抗生素预防感染 剖宫产术中应尽量减少出血 注意输液或输血的总量不宜过多 速度不宜过快 三 产后出血的原因与危险因素的相互关系 一 产后出血的原因 归纳4 T Tone 张力 宫缩乏力Tissue 组织物 胎盘因素Trauma 创伤 软产道损伤Thrombin 凝血酶 凝血功能障碍 一种或多种危险因素同时存在 更容易发生产后出血 四 产后出血的预防措施 孕期预防 产时预防 产后预防 一 孕期预防 减少意外妊娠 宣传和落实避孕措施 避免意外怀孕 减少流产 引产和

7、前置胎盘 积极治疗贫血等妊娠相关疾病 不宜继续妊娠者 早孕期终止妊娠 加强产前宣教 消除紧张 恐惧情绪 加强营养和保健等 按时产前检查 了解和识别危险征兆 危险因素评估 高危孕妇重点监测和管理 积极治疗疾病 纠正贫血 预防和治疗感染 积极纠正胎位异常 降低剖宫产率 高危孕妇 建议提前入院待产 孕产妇入院后 再次进行高危评分加强高危因素孕妇监测和管理 关心体贴孕妇 消除孕妇紧张 恐惧情绪 二 产时预防 第一产程密切观察产程 胎心 宫缩变化 随时了解宫口扩张和胎先露下降情况 及时发现并处理产程延长 停滞 观察产妇情况 做好产时指导和心理护理 消除紧张情绪 注意孕妇的营养 宫缩间歇时少量多餐 食入高热量 易消化吸收食物 宫缩间歇注意休息 保存体力 减轻宫缩疼痛 深呼吸 按摩 辅助 第二产程 避免损伤 注意保护会阴 避免常规侧切 掌握会阴切开术的适应证及手术时机 规范助产操作 防止软产道损伤 如需行会阴侧切 阴道助产者 切口应严格止血 术后及时缝合伤口 指导产妇适时正确使用腹压 防止胎儿娩出过快 使子宫有收缩 缩复过程 助娩胎儿时动作应轻柔 不能过急 过快 以免损伤软产道及会阴组织 有产后出血

8、倾向者 第二产程应及时建立静脉通道 以备静脉应用缩宫剂 输液输血 补充血容量 纠正休克的治疗使用 双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间 一般以15分钟为宜 积极处理第三产程 关键时期 胎肩娩出后立即给予催产素 观察子宫收缩情况 同时用弯盘在会阴下收集阴道出血量 胎儿出生后45 90秒钳夹和切断脐带 ALSO新观点 有控制地牵引脐带 不必等待胎盘剥离征象的出现 即可一手适力向外牵拉脐带 另一手在耻骨上方上推子宫下段 协助胎盘娩出 ALSO新观点 减少新生儿贫血 早产儿颅内出血和RDS的发生 母胎输血和致敏的可能型不大 胎盘娩出后立即按摩子宫 仔细检查胎盘胎膜是否完整 常规检查软产道有无裂伤或血肿 发现裂伤应及时缝合止血 有控地牵引脐带 助娩胎盘 耻骨上方上推子宫下段 避免子宫内翻 子宫内翻 罕见 但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克 要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射 子宫内翻的识别 子宫内翻 通过宫颈复位 子宫内翻 复位 脐带内给催产素 好处 减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果发生方法 2ml 20IU 催产素稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测 第

9、三产程异常胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3 胎盘部分残留胎盘植入 胎盘剥离困难的处理 使用子宫松弛剂或麻醉人工剥离胎盘 注意胎盘植入 切勿强行挖取 停止子宫按摩 人工剥离胎盘方法 确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素 胎盘分离面 胎盘残留的处理 手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片 三 产后预防 第四产程 产后2小时在产房严密观察检查宫底高度和硬度 按摩子宫 将官腔内积血挤出 观察子宫硬度 阴道出血量 会阴伤口 肛门有无坠胀感 严密观察常规观察血压 脉搏 面色等情况 计算休克指数 及时发现和处理休克 膀胱充盈情况 及时排空膀胱 不能排空者应予导尿鼓励对新生儿早接触 早哺乳 失血过多者应及早补充血容量 加强产妇心理引导 缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪 五 产后出血的评估和处理流程 产后出血是不可预测的 评估 决策 实施 边抢救边诊断边评估边决策最后救治方案 胎儿娩出后出血 胎盘因素 立即取出胎盘 查胎盘 宫缩乏力 产道损伤 凝血功能 宫缩剂应用子宫按摩 认真检查软产道子宫下段 宫颈穹窿及阴道 1病史2凝血状况 始终警惕 血压与出血量不成比例的休克 羊水栓

10、塞 腹腔内出血 评估 决策及实施 行动 评估生命体征 血压 脉搏 呼吸 尿量 计算休克指数出血量休克表现 血压下降 脉搏细数 面色苍白 皮肤湿冷 呼吸急促等 处理一叫 寻求帮助上级医生 抢救小组 二告 患者家属 三通道 静脉 氧气 尿道 备血 输血 止血 针对4 T 原因进行止血处理 再评估和处理 转院 根据病情 条件 设备 技术 血源等确定 休克的早期识别 出血量 800ml后可出现休克的早期表现 1 脉压差 20mmHg 正常脉压差在30 40mmHg 或收缩压 80mmHg或既往血压高时 收缩压降低20 30mmHg2伴随的其它症状和体症 苍白 特别是内眼睑 手掌和口周 皮肤湿冷 呼吸急促 30次 分 焦虑 意识模糊或昏迷 尿量少 30 1500ml 3 观察重点 1 密切观察意识变化 2 注意皮肤 面色及末梢循环 3 观察生命体征 4 宫缩 伤口 阴道流血情况 5 观察出入量 6 观察治疗效果及护理反应 7 有无并发症发生 产后2小时的观察记录表 休克指数 SI 脉搏 收缩压 mmHg 动态监测SI 0 5无休克SI 0 5 1 02500ml 轻度失血失血量 20 2000m

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