新版本--2016317-护理文档规范书写与管理

1、,常用护理文档 书写与归档整理,2016年3月,护理部层面： 1、中长期发展规划？年度工作计划？计划完成情况？ 2、与相关科室及职能部门联席会议制度？记录？ 3、各级护理人员资质审核规定、程序？培训、准入的相关记录？ 科室层面： 1、去年的工作总结及今年的工作计划？ 2、新入科人员的岗前培训记录？ 3、科室绩效考核方案？护理人员是否知晓？请提供去年3月份及今年3月份的排班表、绩效分配明细表。,假如医院正在接受检查，您能否迅速提供以下资料：,如果不能提供，什么原因？未做？未保存？ 如果均能够提供，是否规范？经得起验证？ 由此可见，规范护理文档的管理非常重要！,3,一、常用护理文档的书写技巧 二、护理文档的归档整理,主要内容,4,一、常用护理文档的书写技巧,5,（一）常用护理文档的种类 工作计划、工作总结、方案、 申请书、 会议记录、会议纪要、通知、主持词、通报、报告,6,（二）常用护理文档的格式,1、格式要统一 例：我院公文常用格式及基本要求 标题：用宋体或方正小标宋简体，字号为小二，加粗； 正文：为仿宋，字号为三号或小三号； 正文中的一级标题用黑体，二级及以下小标题用 仿宋即可。 禁用

2、：斜体、下划线等 纸张： 示例,（二）常用护理文档书写的要求,2、字、词要符合要求 字：不用错字、别字，包括不用胡乱简化地字。 词：不要生造词头，用书面语，不用口语。禁用世俗新语，如 “我紧张你”、“很给力”、“羡慕妒忌恨”等。 要用专业术语：如恶心（干约？）,3、按照评审要求书写 三甲要求： 5.1.4.4【C】级条款：修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。 护理部执行流程：四个委员会,（二）常用护理文档书写的要求,3、按照评审要求书写 JCI要求：更规范、更科学、要有据可依（警示标识） 每个文件都要有标题、发布日期、编辑修订日期、页数、签署或审核人。 相关部门及人员反复讨论、试行，确保执行度； 制度、表单、预案示例： 院级层面医嘱制度； 部门层面住院患者压疮防范管理制度； 临床使用表单示例； 检查表示例； 患者走失预案,（二）常用护理文档书写的要求,（三）工作计划、总结的制定与 书写技巧,11,（1）标题（名称） 如：科年护理工作计划。 （2）正文 前言：是计划的开头部分，简明扼要表达出制定计划的背景、依据、目的、意义等，可写简短的一段或两段。,1、工作

3、计划的书写格式,12,主体：要逐一列出准备开展的工作，并提出目标、方法、措施、要求等，也就是做什么、怎么做、做到什么程度。由于内容繁多，需要分层、分条撰写。 结尾：结尾可以用来提出希望、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束全文，不写专门的结尾部分。 （3）最后写落款和日期。,1、工作计划的书写格式,13,临床科室护理工作计划的书写要点,护理专业发展的趋势和现状 医院和护理部的发展规划、目标等 去年工作中存在的问题，需持续改进的工作 今年医疗工作的重点 科室护理人员共同讨论、制定,计划制定的基本步骤方法SMART原则,计划制定要符合SMART原则 S （Specific）具体的 M（ Measurable ）可衡量的 A（ Attainable） 可实现的 R（ Relevant）相关的 T（ Time Base）有时间限制的,15,计划要切实可行，用数据说话,示例： 护理部年度计划 护理部每月计划 护理部年度工作计划完成情况分析 临床科室年度计划1、2 护士长周计划及日程序1、2,16,3、工作总结的书写格式,（1）标题 总结的标题有多种形式，最常见的是由单位名称、时间、主要内容、文

4、种组成。 如:护理部2013年工作总结 （2）正文 开头：主要用来概述基本情况，要简明扼要。 主体：包括成绩和做法、经验和教训等方面。这部分篇幅大 、内容多，要特别注意层次分明、条理清楚、用数据说话。,17,3、工作总结的书写格式,结尾：结尾是正文的收束，应在总结经验 教训的基础上，提出今后的方向、任务和措施 等。这段内容要与开头相照应，篇幅不应过长。 有些总结在主体部分已将这些内容表达过 了，就不必再写结尾。 强调：写你所做的、做你所写的,18,示例,我院职能部门总结书写格式： 科 年工作总结 一、基本工作（日常工作量）。 二、重点工作。 三、亮点工作。 四、建章立制。 五、获得的荣誉（包括个人荣誉）。 六、存在的不足。 护理部总结 科室总结,4、学术性总结、汇报的书写格式,无固定模式，把主要收获及拟开展工作写清楚。简要格式： 1、标题： 2、正文：表明感谢、时间段、参加会议名称或进修医院、主要收获或感悟等 3、下一步计划或拟开展的工作：结合本专业科室工作情况 4、署名、日期：手签字 （示例1）（示例2） 要求：护士长要审核签字，协助落实,20,二、护理文档的规范整理,21,（一）护

5、理文档的收集方法,1、平时收集，即平时将某次会议或处 理某件事、解决某个问题所形成的文字材料收 集起来。 2、年终收集，即年终要把本科室全部 文件材料收集起来，存入档案盒或档案袋中。,22,（一）护理文档的收集方法,1、办理完毕随时收； 2、会议文件及时收； 3、常用文件定时收； 4、人员变动提前收； 5、珍贵文件跟踪收； 6、盖章之时立即收； 7、制度约束按时收； 8、责任到头督促收； 9、整理之前全面收； 10、发现不齐反复收。,23,（二）护理文档的分类,1、第一类：汇编成册 如：医院规章制度、护 理常规、临床护理实践指 南等，目前用的资料直接 放于对应档案盒中 存档要求： 旧版的放于资料橱内， 体现出持续改进 成册资料需盖科室章,24,（二）护理文档的分类,2、第二类：资料夹或插页文件夹的资料 便于随时查阅、学习，不断补充、完善即可，如： 科室人员组织架构图； 护士花名册； 个人技术档案； 医院发放的文件（医院相关制度、岗位职责等）、 药物说明书； 等等,25,（二）护理文档的分类,3、第三类：需整理、装订及存档的资料: 三甲期间准备的资料示例 JCI期间准备的资料示例： 临床

6、科室准备资料清单 科室准备资料模版 文件夹标签模板 文件夹目录 行政后勤资料清单,27,标准目录 检索目录,（三）建立卷内目录,28,（四）文档的装订及书写卷皮,封面： 名称：排班表、试卷、 各种会议记录 时间:年、月、 科室,29,（五）护理文档的整理与存档,档案盒： 牛皮纸档案盒， 5cm,3cm，1元个 侧面贴上名称 档案袋： 写上名称，用于存放各种试卷、满意度调查表等,30,塑料档案盒：存放日常翻阅的资料,整齐美观 便于存取,按照评审标准准备资料,案例：5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 （2006.3）（2008.7） （2011.8） 【A】符合“B”，并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 （PVP护理常规） 强调：所收治的任何一个病种均要有护理常规,32,医院档案室存放的支撑三甲标准材料盒,32,33,医院档案室存放的支撑三甲标准的

7、材料,33,个人技术档案存放,35,（五）护理文档的整理与存档,整理存档的工作流程 整理存档的录像,（五）护理文档的整理与存档,护理文档保存的类别及年限： 第一类：永久性保存，如护理不良事件、科务会记录、护士长例会传达提纲、全院护士大会、各委员会会议资料等； 第二类：保存三十年，如工作计划、工作总结、上级指令性任务、护理质控、请示批示、护士长外出参会审批等； 第三类：保存十年，如各级各类护理人员培训资料（岗前培训、护士长培训、护理培训师培训、培养期培训、院内专科护士培训及考核资料）。,以JCI评审为契机，医院加大了对人力资源管理信息化的建设力度，开发了基于JCI标准的员工技术档案及分级授权管理系统、绩效考核管理系统。,员工技术档案及分级授权管理系统,（六）护理档案信息化管理（人力资源管理）,37,排班系统、考勤系统、夜班费统计系统,（六）护理档案信息化管理（人力资源管理）,38,护士执业证书及在国家卫计委网站上的认证结果,资质认证,（六）护理档案信息化管理（人力资源管理）,39,运用护理人员信息管理系统，实现科室与个人各种信息查询、维护、汇总、分析，节约护理人力，提高工作效率,（六）护理档案信息化管理,人员的管理,人员的管理,人员的管理,人员的管理,人员的管理,返回,通过网站传递护理信息护理园地,（六）护理档案信息化管理,（六）护理档案信息化管理-建立网上学习系统,（六）护理档案信息化管理,温馨提示,所有的资料是在真正落实的基础上积累的； 做任何工作均要留下资料，体现工作痕迹； 按照医院评审的标准去落实各项工作，迎接医院评审或下一轮的复审，避免出现补材料、造材料的现象； 只要想做，总有办法； 不想去做，总有理由。,珍惜工作，热爱生活！,繁琐工作变快乐！ 枯燥生活变精彩！ 联系方式： 18678766533 邮箱： jyfyhxh,请大家批评指正！ 感谢聆听！,

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