新版本--2016317-护理文档规范书写与管理

,常用护理文档 书写与归档整理,2016年3月,护理部层面： 1、中长期发展规划？年度工作计划？计划完成情况？ 2、与相关科室及职能部门联席会议制度？记录？ 3、各级护理人员资质审核规定、程序？培训、准入的相关记录？ 科室层面： 1、去年的工作总结及今年的工作计划？ 2、新入科人员的岗前培训记录？ 3、科室绩效考核方案？护理人员是否知晓？请提供去年3月份及今年3月份的排班表、绩效分配明细表。,假如医院正在接受检查，您能否迅速提供以下资料：,如果不能提供，什么原因？未做？未保存？ 如果均能够提供，是否规范？经得起验证？ 由此可见，规范护理文档的管理非常重要！,3,一、常用护理文档的书写技巧 二、护理文档的归档整理,主要内容,4,一、常用护理文档的书写技巧,5,（一）常用护理文档的种类 工作计划、工作总结、方案、 申请书、 会议记录、会议纪要、通知、主持词、通报、报告,6,（二）常用护理文档的格式,1、格式要统一 例：我院公文常用格式及基本要求 标题：用宋体或方正小标宋简体，字号为小二，加粗； 正文：为仿宋，字号为三号或小三号； 正文中的一级标题用黑体，二级及以下小标题用 仿宋即可。 禁用：斜体、下划线等 纸张： 示例,（二）常用护理文档书写的要求,2、字、词要符合要求 字：不用错字、别字，包括不用胡乱简化地字。 词：不要生造词头，用书面语，不用口语。禁用世俗新语，如 “我紧张你”、“很给力”、“羡慕妒忌恨”等。 要用专业术语：如恶心（干约？）,3、按照评审要求书写 三甲要求： 5.1.4.4【C】级条款：修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。 护理部执行流程：四个委员会,（二）常用护理文档书写的要求,3、按照评审要求书写 JCI要求：更规范、更科学、要有据可依（警示标识） 每个文件都要有标题、发布日期、编辑修订日期、页数、签署或审核人。 相关部门及人员反复讨论、试行，确保执行度； 制度、表单、预案示例： 院级层面医嘱制度； 部门层面住院患者压疮防范管理制度； 临床使用表单示例； 检查表示例； 患者走失预案,（二）常用护理文档书写的要求,（三）工作计划、总结的制定与 书写技巧,11,（1）标题（名称） 如：××科××年护理工作计划。 （2）正文 前言：是计划的开头部分，简明扼要表达出制定计划的背景、依据、目的、意义等，可写简短的一段或两段。,1、工作计划的书写格式,12,主体：要逐一列出准备开展的工作，并提出目标、方法、措施、要求等，也就是做什么、怎么做、做到什么程度。由于内容繁多，需要分层、分条撰写。 结尾：结尾可以用来提出希望、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束全文，不写专门的结尾部分。 （3）最后写落款和日期。,1、工作计划的书写格式,13,临床科室护理工作计划的书写要点,护理专业发展的趋势和现状 医院和护理部的发展规划、目标等 去年工作中存在的问题，需持续改进的工作 今年医疗工作的重点 科室护理人员共同讨论、制定,计划制定的基本步骤方法SMART原则,计划制定要符合SMART原则 S （Specific）具体的 M（ Measurable ）可衡量的 A（ Attainable） 可实现的 R（ Relevant）相关的 T（ Time Base）有时间限制的,15,计划要切实可行，用数据说话,示例： 护理部年度计划 护理部每月计划 护理部年度工作计划完成情况分析 临床科室年度计划1、2 护士长周计划及日程序1、2,16,3、工作总结的书写格式,（1）标题 总结的标题有多种形式，最常见的是由单位名称、时间、主要内容、文种组成。 如:护理部2013年工作总结 （2）正文 开头：主要用来概述基本情况，要简明扼要。 主体：包括成绩和做法、经验和教训等方面。这部分篇幅大 、内容多，要特别注意层次分明、条理清楚、用数据说话。,17,3、工作总结的书写格式,结尾：结尾是正文的收束，应在总结经验 教训的基础上，提出今后的方向、任务和措施 等。这段内容要与开头相照应，篇幅不应过长。 有些总结在主体部分已将这些内容表达过 了，就不必再写结尾。 强调：写你所做的、做你所写的,18,示例,我院职能部门总结书写格式： 科 年工作总结 一、基本工作（日常工作量）。 二、重点工作。 三、亮点工作。 四、建章立制。 五、获得的荣誉（包括个人荣誉）。 六、存在的不足。 护理部总结 科室总结,4、学术性总结、汇报的书写格式,无固定模式，把主要收获及拟开展工作写清楚。简要格式： 1、标题： 2、正文：表明感谢、时间段、参加会议名称或进修医院、主要收获或感悟等 3、下一步计划或拟开展的工作：结合本专业科室工作情况 4、署名、日期：手签字 （示例1）（示例2） 要求：护士长要审核签字，协助落实,20,二、护理文档的规范整理,21,（一）护理文档的收集方法,1、平时收集，即平时将某次会议或处 理某件事、解决某个问题所形成的文字材料收 集起来。 2、年终收集，即年终要把本科室全部 文件材料收集起来，存入档案盒或档案袋中。,22,（一）护理文档的收集方法,1、办理完毕随时收； 2、会议文件及时收； 3、常用文件定时收； 4、人员变动提前收； 5、珍贵文件跟踪收； 6、盖章之时立即收； 7、制度约束按时收； 8、责任到头督促收； 9、整理之前全面收； 10、发现不齐反复收。,23,（二）护理文档的分类,1、第一类：汇编成册 如：医院规章制度、护 理常规、临床护理实践指 南等，目前用的资料直接 放于对应档案盒中 存档要求： 旧版的放于资料橱内， 体现出持续改进 成册资料需盖科室章,24,（二）护理文档的分类,2、第二类：资料夹或插页文件夹的资料 便于随时查阅、学习，不断补充、完善即可，如： 科室人员组织架构图； 护士花名册； 个人技术档案； 医院发放的文件（医院相关制度、岗位职责等）、 药物说明书； 等等,25,（二）护理文档的分类,3、第三类：需整理、装订及存档的资料: 三甲期间准备的资料示例 JCI期间准备的资料示例： 临床科室准备资料清单 科室准备资料模版 文件夹标签模板 文件夹目录 行政后勤资料清单,27,标准目录 检索目录,（三）建立卷内目录,28,（四）文档的装订及书写卷皮,封面： 名称：排班表、试卷、 各种会议记录 时间:年、月、 科室,29,（五）护理文档的整理与存档,档案盒： 牛皮纸档案盒， 5cm,3cm，1元个 侧面贴上名称 档案袋： 写上名称，用于存放各种试卷、满意度调查表等,30,塑料档案盒：存放日常翻阅的资料,整齐美观 便于存取,按照评审标准准备资料,案例：5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 （2006.3）（2008.7） （2011.8） 【A】符合“B”，并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 （PVP护理常规） 强调：所收治的任何一个病种均要有护理常规,32,医院档案室存放的支撑三甲标准材料盒,32,33,医院档案室存放的支撑三甲标准的材料,33,个人技术档案存放,35,（五）护理文档的整理与存档,整理存档的工作流程 整理存档的录像,（五）护理文档的整理与存档,护理文档保存的类别及年限： 第一类：永久性保存，如护理不良事件、科务会记录、护士长例会传达提纲、全院护士大会、各委员会会议资料等； 第二类：保存三十年，如工作计划、工作总结、上级指令性任务、护理质控、请示批示、护士长外出参会审批等； 第三类：保存十年，如各级各类护理人员培训资料（岗前培训、护士长培训、护理培训师培训、培养期培训、院内专科护士培训及考核资料）。,以JCI评审为契机，医院加大了对人力资源管理信息化的建设力度，开发了基于JCI标准的员工技术档案及分级授权管理系统、绩效考核管理系统。,员工技术档案及分级授权管理系统,（六）护理档案信息化管理（人力资源管理）,37,排班系统、考勤系统、夜班费统计系统,（六）护理档案信息化管理（人力资源管理）,38,护士执业证书及在国家卫计委网站上的认证结果,资质认证,（六）护理档案信息化管理（人力资源管理）,39,运用护理人员信息管理系统，实现科室与个人各种信息查询、维护、汇总、分析，节约护理人力，提高工作效率,（六）护理档案信息化管理,人员的管理,人员的管理,人员的管理,人员的管理,人员的管理,返回,通过网站传递护理信息护理园地,（六）护理档案信息化管理,（六）护理档案信息化管理-建立网上学习系统,（六）护理档案信息化管理,温馨提示,所有的资料是在真正落实的基础上积累的； 做任何工作均要留下资料，体现工作痕迹； 按照医院评审的标准去落实各项工作，迎接医院评审或下一轮的复审，避免出现补材料、造材料的现象； 只要想做，总有办法； 不想去做，总有理由。,珍惜工作，热爱生活！,繁琐工作变快乐！ 枯燥生活变精彩！ 联系方式： 18678766533 邮箱： jyfyhxh,请大家批评指正！ 感谢聆听！,