毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表

毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表填表日期：年 月 日姓名性别民族出生年月入党时间籍贯身份证号毕业班级学号党籍状况正式党员/预备党员家庭号电子邮箱号通讯地址国（境）内国（境）外国（境）内第一联系人姓名（与本人关系）单位职务办公号电子邮箱国（境）内第二联系人姓名（与本人关系）单位职务办公号电子邮箱留学国家留学学校（院系）留学起止时间（年/月） 留学方式原组织关系所在党支部名称原组织关系所在党支部负责人姓名、申请保留组织关系起止时间（年/月）党费交纳截止时间本人申请（本人签名） 年 月 日原组织关系所在党支部意见 签字： 20xx年 7 月 6 日院（系）级单位党组织审批意见 签字（盖章）： 年 月 日学校党委组织部门意见 签字（盖章）： 年 月 日保留组织关系期间所在党支部名称负责人姓名、注：此表一式三份，正反面打印，本人、院（系）级单位党组织、学校党委组织部门各留存一份。