电子计算机辅助教学

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏病理生理学,电子计算机辅助教学课件,病理生理学教研室,梁仲培,2000.11,Pathophysiology of Liver,临床医学（本）、医学检验（本）、医学影像学（本）适用,概 述,肝脏的功能,物质代谢：,包括糖、脂、蛋白、维生素等分泌和排泄：,胆汁（包括胆盐和胆红素）参与凝血和抗凝血的调节,免疫：,产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞生物转化:,药物、毒物、激素等概 述,肝脏功能障碍,物质代谢障碍,低血糖,低蛋白血症,低钠血症,低钾血症,概 述,肝脏功能障碍,胆汁分泌和排泄障碍,高胆红素血症,肝内胆汁淤积症,概述,肝功能障碍,凝血障碍：出血免疫功能障碍：,1.枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症；,2.容易招致细菌感染概 述,肝脏功能障碍,生物转化功能障碍,药物代谢障碍,毒物代谢障碍：,氨、胺、GABA等代谢障碍而引起肝性脑病激素灭活障碍,概 述,肝功能衰竭,肝功能不全,（hepatic insufficiency),各种病因,肝细胞严重损肝,各种功能严重障碍,肝功能衰竭,（hepatic failure),肝功能不全的晚期阶段,常伴有,肝性脑病,和,肝性肾衰,肝 性 脑 病,(hepatic encephalopathy，HE),概念(concept),严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。

Neuropsychiatric symptoms occuring in patients with acute or chronic liver diseases继发性，症状继发于严重肝脏疾病；,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；,HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为,4期,，肝性昏迷是最后阶段原因与分类,(etiology and classification),重症肝炎、中毒、,亚急性肝黄萎缩等,肝硬化,病因,诱因,没有,大多数病例有,病程,急性发作,慢性、反复发作,血氨,常不升高,常升高,预后,不良，死亡率达80%,较好,内源性,外源性,严重肝病,(severe liver diseases),脑病,(encephalopathy),？,发病机制(pathogenesis),氨中毒学说,（ammonia intoxication),假神经递质学说,(false neurotransmitter hypothesis),氨基酸失衡学说,(amino acid imbalance),r-,氨基丁酸（GABA)及其受体的作用,(the gamma-amiobutyric acid/benzodiazepines receptor complex,协同作用学说,(synergistic actions of multiple toxins),氨中毒学说,(ammonia intoxication),血氨增高的原因(causes of increased blood ammonia),氨生成增加(increased synthesis),1,.肠道产氨(intestinal),2,.肌肉产氨(muscular),3,.肾脏产氨(renal),出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。

躁动、抽搐等使肌肉活动增加腺苷酸分解,肾功能障碍,1.鸟氨酸循环障碍,琥珀酰精氨酸,精氨酸,鸟氨酸,瓜氨酸,酶,氨,+,CO2,氨甲酰,磷酸盐,尿素,肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性,2.门-体分流,氨,绕过肝脏,血氨清除减少,（reduction in absorption of ammonia),protein,NH3,NH3,urea,Normal,metabolism,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting,Circulation,门-体分流,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting,Circulation,门-体分流,NH3,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用(,detrimental effect of ammonia on CNS),1.干扰脑能量代谢,(disturbing energy metabolism),2.干扰脑内神经递质(disturbing cerabral neutrotransmitter),3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism),NADH,NAD,NH,3,NH,3,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生,（3）ATP消耗过多。

1）进入三羧酸循环的,-,酮戊二酸 ，ATP产生,ATP,encephalopathy,?,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH,3,ATP,NADH,NAD,NH,3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NH,3,-氨基丁酸,NH,3,2.干扰脑内神经递质,神经介质成分改变,脑内神经递质异常(abnormal neutrotransmitter),兴奋性递质,(exciting neutrotransmitter),抑制性递质,(inhibiting neutrotransmitter),脑功能,抑 制,disturbed,brain,function,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,假性神经递质学说(FNT hyputhesis),假性神经递质,(,false neurotransmitter,FNT),HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,HO,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,CHCH,2,NH,2,HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,HO,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,CHCH,2,NH,2,去甲肾上腺素,noradrenaline,多巴胺,dopamine,苯乙醇胺,phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,octopamine,FNT形成的机制(mechanism of FNT synthesis),gut,liver,brain,Normal,metabolism,酪胺,苯乙胺,Tyramine,phenylethylamine,Tyrosine,phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrosine tyramine,phenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyramine,phenylethylanine,Tyrasine tyramine,phenylalanine phenylethylamine,Liver,Failure,肝衰竭,Shunting,门-体分流,Tyramine,phenylethylamine,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyramine,phenylalamine phenylethylamine,Liver failure,肝衰竭,Shunting,门-体分流,Octopamine,phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,FNT,引起脑病的机制,(possible mechanism leading to encephalopathy),FNT,replacing,NNT,（取代）,Disturbing,neurotransmission,神经冲动传递受阻,Encephalopathy,脑病,部位？,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,朴翼样震颤,血浆氨基酸失衡学说(amino acid imbalance hypothesis),healthy,：,支链氨基酸 /芳香族氨基酸=3.0,3.5,branched aa /aromatic aa3.03.5,（BCAA)(AAA),Liver failure,:,BCAA/AAA0.61.2,氨基酸不平衡（,Amino acid imbalance）,氨基酸失衡的机制(pathogenesis of AA imbalance),liver,failure,肝衰竭,胰高血糖素,glucagon,catabolism,胰岛素insulin,utilization,BCAA,AAA,catabolis,bloodAAA,Blood,BCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制(detrimental effect of aa imbalance on encephalopathy),苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-,羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-,羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,5-羟色氨酸,5-羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,色aa,氨基酸失衡引起脑病的机制,1.Cerebral FNT,2.Cerebral NNT,3.Cerebral 5-HT,5-HT,既是抑制性介质，,又是假性神经介质！,-氨基丁酸学说GABA/benzodiazepines(BZ)receptor complex and hepatic encephalopathy,-氨基丁酸学说,GABA是最主要的抑制性神经介质。

liver failure，GABA,：,1.Increased GABA in blood and brain,肠道来源 GABA 在肝内清除,BBB 对 GABA的通透性,increased,GABA in brain,2.脑突触后膜 GABA 受体,Cl,-,Cl,-,Cl,-,Cl,-,R,囊泡,GABA,GABA作用示意图,综合学说,血氨增高,胰高血糖素,胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转,氨酶活性,促进AAA,进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT,正常递质,脑内GABA,+,谷氨酸,影响肝性脑病（HE）发生的因素,1.神经毒素：,氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、,GABA等,2.诱发因素：,上消化道出血、感染、碱中毒、,镇静剂、电解质紊乱等诱发因素通过下列途径发挥作用：,（1）协同作用 短链脂肪酸+氨；低血糖+氨,（2）BBB通透性增加 缺氧、缺血、碱中毒、感染等,（3）脑的敏感性增高 HE患者，脑对毒物敏感性增加上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,肝性肾功能衰竭,概念,严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭1.肝硬化,功能性肾衰,2.重症肝炎,急性肾小管坏死,类型,1.肝性功能性肾衰竭,肾小管正常、肾血流量 、GFR,2.肝性器质性肾衰竭,多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。

肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、,内环境紊乱,肝衰,？,肾血管收缩的原因,1.交感神经兴奋,血容量,有效循环血量,2.RAS,活动,主要由于肾素分泌,3.激肽系统活动,4.前列腺素合成,5.内毒素血症,直接作用、TXA,2,6.FNT，,使肌肉内脏血流,扩张血管力量削弱,防治原则,1.病因防治：,预防肝功能进一步恶化；人工肝；肝移植等2.肝性脑病治疗原则,针对发病机制,降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液预防诱因,：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等3.肝性功能性肾衰竭治疗原则,药物：八肽加压素-升压、改善肾血流；,。