基础护理生命体征测量

襄樊职业技术学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,襄樊职业技术学院医学院,*,2017,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2017,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,生命体征测量技术,基础护理生命体征测量,第1页,测量意义,体温测量,脉搏测量,呼吸测量,四,一,二,三,主要内容,血压测量,操作标准解读,五,六,基础护理生命体征测量,第2页,生命体征是,体温、脉搏、呼吸、血压,总称。

护理人员经过观察体温、脉搏、呼吸、血压改变，了解疾病发生、发展及转归，帮助医生做出正确诊疗，并为预防、诊疗、治疗、护理提供依据是护士一定要掌握基本技能,一、测量意义,基础护理生命体征测量,第3页,二、体温测量,体温,：也称体核温度，是人体内部温度，是人体在新陈代谢和骨骼肌运动过程中不停产生热能结果水银体温计,基础护理生命体征测量,第4页,部位,正常范围（）,腋窝,36.0,37.0,口腔,36.3,37.2,直肠,36.5,37.7,二、体温测量,基础护理生命体征测量,第5页,低 热：,37.5,37.9,中等度热：,38.0,38.9,高 热：,39.0,40.9,超 高 热：,41,以上,当体温低于,35,时称为体温不升,发烧,体温,过低,二、体温测量,基础护理生命体征测量,第6页,二、体温测量,准备,护士：查对，选择部位,用物：检验体温计，擦干，至,35,以下,向病人解释：目标和方法,测试,A,、口温：口表水银端放热窝闭口,3,分钟取出,B,、腋温：擦干腋下水银端置腋深处夹紧,10,分钟取出,C,、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（,34cm,）,3,分钟取出擦拭肛门,读数,擦净体温表读数统计甩水银恢复体位,处置,清点数目清洁、消毒,基础护理生命体征测量,第7页,闭口,勿咬,舌下热窝,时间：,3-5,分钟,二、体温测量,口温,基础护理生命体征测量,第8页,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,时间：,10,分钟,二、体温测量,腋温,基础护理生命体征测量,第9页,时间：,3,分钟,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入,3-4cm,，手扶,二、体温测量,肛温,基础护理生命体征测量,第10页,注意事项,1,、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困,难者特殊患者不宜测口温，测体温时应该守侯身旁。

2,、有影响原因时，推迟,30,分钟测量3,、体温和病情不符，复测体温4,、极度消瘦患者不宜测腋温5,、如不慎咬破汞温度计，应及时处理，并,尽快清,理口腔内残渣，并口服蛋清、牛奶，延缓汞吸收二、体温测量,基础护理生命体征测量,第11页,三、脉搏测量,脉搏：,伴随心脏,节律性,收缩和舒张,，动脉血管壁对应出现扩张和回缩搏动，在表浅动脉上可摸到动脉搏动正常脉搏,成人：,60,100,次,/,分,儿童比成人快，与呼吸百分比约为,4:1,5:1,脉律规则，每搏强弱相等，柔软、有弹性,基础护理生命体征测量,第12页,频率异常,节律异常,脉搏强弱,速脉：成人脉率每分钟超出,100,次,/,分,缓脉：成人脉率每分钟少于,60,次,/,分,洪脉、丝脉,间歇脉（早搏）、二联律、三联律、脉搏短绌,三、脉搏测量,基础护理生命体征测量,第13页,脉搏短绌：,多见于房颤病人，在同一单位时间内,脉率少于心率,，脉搏细数，强弱不等，快慢不一，听诊心率完全不规则三、脉搏测量,基础护理生命体征测量,第14页,护士,示指、中指、无名指,放于测量脉搏部位上,正常脉搏测,30,秒,脉搏短绌,两名护士同时测量：一人听心率,一人测脉率,测,1,分钟,三、脉搏测量,基础护理生命体征测量,第15页,测,量,部,位,基础护理生命体征测量,第16页,注意事项,1,、不可用拇指诊脉,2,、为偏瘫病人诊脉，应选择健侧肢体,3,、如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率,1,分钟,4,、病人若有猛烈活动应该休息,20,分钟后测量,5,、要连续动态观察,三、脉搏测量,基础护理生命体征测量,第17页,呼吸：,机体与外界环境之间,气体交换，,气体排出体外过程称呼气，气体进入肺过程称吸气。

四、呼吸测量,正常成人呼吸为,16,20,次,特点：,节律规则、均匀无声、不费劲,女性：胸式呼吸,男性和儿童：腹式呼吸,基础护理生命体征测量,第18页,频率异常,节律异常,深度异常,音响异常,呼吸困难,四、呼吸测量,呼吸,异常,基础护理生命体征测量,第19页,频率异常：,呼吸过快：频率快而有规律,24,次分,，高热、缺氧、疼痛、体力劳动、甲亢,呼吸过慢：频率迟缓有规律，,12,次分,，,麻醉药或镇静剂过量、颅脑病变,四、呼吸测量,基础护理生命体征测量,第20页,间断呼吸,潮式呼吸,四、呼吸测量,节,律,异,常,基础护理生命体征测量,第21页,呼吸浅快,呼吸过分,深度异常,四、呼吸测量,基础护理生命体征测量,第22页,1,蝉鸣样呼吸,2,鼾声呼吸,四、呼吸测量,音响异常：,基础护理生命体征测量,第23页,四、呼吸测量,.,客观上表现为呼吸费劲,呼吸困难,主观上感觉空气不足,基础护理生命体征测量,第24页,测量方法,四、呼吸测量,一,二,测量呼吸最好与测量脉搏同时进行，普通数病人胸腹起伏运动次数，也可把手放在病人胸或腹部监测对危重病人、呼吸微弱或者不易观察时，可用少许棉丝置于鼻孔前，观察棉花纤维被吹动次数、计数一分钟。

基础护理生命体征测量,第25页,四、呼吸测量,注意事项,1,、呼吸速率会受到意识影响，测量时,无须告诉患者2,、在患者平静时测量呼吸3,、呼吸不规律患者及婴儿应测量一分钟基础护理生命体征测量,第26页,血压：,在血管中流动着血液对血管壁侧压力五、血压测量,血压是,最惯用,、最轻易测量生命体征之一，,它反应了循环系统,功效状态,，血压改变,未及时发觉,，轻者可引发某脏器功效障碍衰,竭，如脑肾；严重能直接造成病人死亡基础护理生命体征测量,第27页,五、血压测量,正常血压：,收缩压,90,139mmHg,舒张压,60,89mmHg,脉压差,30,40mmHg,基础护理生命体征测量,第28页,异常血压,（一）高血压,指未服抗高血压药情况下，,成人,140mmHg,90mmHg,（二）低血压,指血压低于正常范围且有显著血容量不足表现,90,mmHg,60mmHg,五、血压测量,基础护理生命体征测量,第29页,血压计结构,袖带,加压气球,压力活门,玻璃管,标尺,水银槽,基础护理生命体征测量,第30页,血压偏高,袖带过窄,袖带过松,手臂低于心脏,袖带气体未放尽,气球球囊漏气,环境及精神原因,血压偏低,袖带过宽,袖带过紧,手臂高于心脏,血压计水银足,五、血压测量,引发误差原因,基础护理生命体征测量,第31页,准备,测量,测毕,护士：衣帽整齐,用物：携至床旁,病人：,休息、体位,暴露臂伸肘，掌心向上放置血压计缠带听诊器置肘窝搏动处开水银槽开关关闭气囊开关注气放气听音解袖带,关水银槽开关,统计，整理,测量血压步骤,基础护理生命体征测量,第32页,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，袖带下缘距肘窝,2,3cm,，松紧以能插入一指为宜,基础护理生命体征测量,第33页,听诊器置肱动脉搏动最显著处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高,20-30mmHg,基础护理生命体征测量,第34页,迟缓放气速度以水银柱每秒下降,4mmHg,为宜。

当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指刻度，即为收缩压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指刻度即为舒张压基础护理生命体征测量,第35页,测量结束，排尽袖带内余气，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾,45,，使水银全部流回槽内，关闭开关，盖上盒盖，平稳放置,基础护理生命体征测量,第36页,注意事项,1.,测量部位手臂（肱动脉）与心脏在同一水平面坐位时平第四肋间；卧位时平腋中线；测量者视线与,血压计刻度平行2.,听不清或异常应复测,充气不可过猛、过高，预防,水银外溢；放气不可过快过慢，以免读值误差3.,需亲密观察血压者做到“四定”,定时间 定部位 定体位 定血压计,五、血压测量,基础护理生命体征测量,第37页,五、血压测量,注意事项,4,、偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压5、血压计要定时检验保持准确性,预防水银不足造成误差用后要平放,不可倒置,关闭水银槽开关时，将血压计盒盖向右倾斜,45,，使水银回流入水银槽内，袖带气放尽平卷放入盒内,要轻关防止玻璃管压碎基础护理生命体征测量,第38页,六、操作标准解读,基础护理生命体征测量,第39页,项目,质量标准,备注,目标（5分）,1、判断体温、脉搏、呼吸有没有异常（1分）,2、动态监测体温、脉搏、呼吸改变（1分）,3、护理人员经过观察体温、脉搏、呼吸改变，了解疾病发生、发展及转归，帮助医生做出正确诊疗，并为预防、诊疗、治疗、护理提供依据（3分）,口述,准备（,10,分）,1、衣帽整齐，规范洗手，戴口罩（2分）,2、用物准备齐全（8分）,用物缺,1,项扣,1,分,评定（5分）,1、评定体温计质量及种类，依据病情需要选择适当测体温方法（2分）,2、评定患者体温、脉搏、呼吸是否异常（2分）,3、向病人解释（1分）,（1）xx（尊称）：您好，现在给您测量体温，请您配合一下，好吗？请您夹紧体温计，好吗？请您张开嘴！好，闭口，用鼻呼吸，不要咬体温计！体温已经测量完成，谢谢您配合,（2）xx（尊称）：您好，现在给您测量脉搏，请您配合一下，好吗？脉搏已经测量完成，谢谢您配合,（3）xx（尊称）：您好，现在给您测量呼吸频率，请您配合一下，好吗？呼吸频率已经测量完成，谢谢您配合,口述,体温、脉搏、呼吸测量,操作评分标准,基础护理生命体征测量,第40页,操作（,70,分）,1、体温（T）,（1）备齐用物，将已消毒体温计用纱布拭干，并检验是否已甩至35以下，放入测温盘内，清点数量（5分）,（2）向患者说明测体温方法（依据病情需要选择测量方法）（5分）,1）腋下测量法,查对、解释、问询、观察，方便确定患者，取得合作（5分）,解开患者衣扣，有汗时用毛巾擦干其腋下（5分）,将体温计水银端放于患者腋窝深处，贴近皮肤（7分）,让患者曲臂过胸夹紧体温计（5分）,10min后取出（5分）,将体温计擦净，读数，统计（7分）,2）口腔测量法,查对、解释、问询、观察，方便确定患者，取得合作（5分）,将口表水银端斜放于患者舌下（5分）,嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计（10分）,3min后取出（7分）,擦净，读数，统计（7分）,3）直肠测量法,查对、解释、问询、观察，方便确定患者，取得合。